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与传统用药硝普钠相比，尼卡地平不致反射性心动过速，有效更安全。 高血压急症指血压短时间内严重升高并伴发进行性靶器官损害的一种状态。高血压合并急性左心衰、急性主动脉夹层等均为临床较为常见的高血压急症。而主动脉夹层若不经积极处理，38%的急性主动脉夹层患者会在24小时内死亡，1周内病死率为70%，92%患者会在1个月内死亡。 由于动脉高压是主动脉夹层的最重要诱发因素，因此对于急性主动脉夹层患者，需要在密切血压监测下静脉用药降压，有目标、分步骤地在保证重要脏器灌注的同时将收缩压稳定维持在< 120 mmHg水平，若患者夹层范围累及升主动脉时，则需要在血压满意控制的同时采取手术干预。 盐酸尼卡地平静脉注射液是目前世界范围内处理围手术期高血压以及高血压急症的静脉降压药物，由于其不存在负性肌力作用，也不影响心率。因此其有望作为急性主动脉夹层的静脉降压药物推广使用。 为探究盐酸尼卡地平连续输注控制急性主动脉夹层患者高血压的临床有效性，一项多中心、IV期、开放标签的临床试验在韩国进行。该临床研究纳入了31名经CT确诊为急性主动脉夹层的患者。 在所有纳入研究的患者中，24人有高血压病史、7人无高血压病史。但无一例外所有参与者入院时均符合高血压急症的诊断标准。值得注意的是，有一例患者为Marfan综合征、急性主动脉夹层合并先兆子痫的孕妇。这31人中有14人接受了手术，17人仅接受药物降压治疗。 入院前，已有15例患者已经在接受静脉降压治疗，其中8人静注硝普钠、2人静注硝普钠 β受体阻滞剂、4人静注β受体阻滞剂，另有1人使用硝苯地平。入院后，所有患者均开始使用尼卡地平，当患者原有药物静注完毕后停止原方案并使用尼卡地平持续输注。 经统计，31名患者入院时平均收缩压、舒张压和平均动脉压分别为147±23 mmHg、82±18 mmHg和104±18 mmHg；受试者达目标血压平均时间为25.6±13.5 min，平均滴注尼卡地平速度为2.1±3.1 mg/h。 开始尼卡地平输注后的第三天，受试者的平均收缩压、舒张压和平均动脉压分别为119±12 mmHg、69±9 mmHg和86±8 mmHg，较基线明显降低（P < 0.05）。 在所有被观察者中，有2例主动脉夹层出现进展、23例未发生变化、6例因条件受限未能复查CT并评估疾病进展。但所有患者均未发生主动脉夹层破裂。 图1：受试者开始尼卡地平输注后第1天至第7天的平均血压和心率一览 所有受试者在接受尼卡地平治疗期间未出现明确的不良事件：仅有1例患者术前有血清谷丙转氨酶/谷丙转氨酶升高，但手术后自行好转，不认为其与用药相关。 由于其中一例患者为孕妇，一定程度上也证明了其用于妊娠期急性主动脉夹层患者降压治疗的安全性。 尼卡地平的降压效果是通过降低外周血管阻力完成的，而外周血管阻力增加也被认为是造成高血压急症的主要生理途径，因此尼卡地平在药理作用方面已有得天独厚的优势。 作为二氢吡啶类钙离子拮抗剂（CCB），尼卡地平具有血管选择性，几乎不影响心肌，且对冠状动脉循环有良好的作用。另外，它的光稳定性和水溶性也决定了静脉注射的安全性。在以往控制中、重度高血压临床实践中，静脉注射尼卡地平已被证明有效；在冠状动脉旁路移植术后高血压的控制中，尼卡地平也获得了与硝普钠的等效性认证。 本项研究已经证实，多数急性主动脉夹层患者在输注盐酸尼卡地平后血压出现了迅速下降，且下降后血压稳定维持在低水平，实现了血压满意控制。另外，在所有受试者中均未观察到血压下降所引起的反射性心动过速、舒张压过度降低以及与输注尼卡地平直接相关的不良反应。 因此研究者认为：盐酸尼卡地平对急性主动脉夹层患者控制血压有效，患者耐受性好。如有必要，未来可以与其他降压药物进行进一步临床试验以做出优劣比较。 尼卡地平用药更便利，不用避光更安全 我会选择尼卡地平：首先，硝普钠和尼卡地平都可以扩张血管，降低周围血管的阻力，降低后负荷，两者起效也都比较快。但是硝普钠副作用比较多，首先它需要避光，使用起来的话不是特别方便；其次，应用的时间长会引起氰化物的累积，产生氰化物中毒，尤其是在肾功能不良的患者中风险更大。而尼卡地平作为CCB类的降压药副作用相对较少，且在控制主动脉夹层方面具有额外的优势。 降压也改善重要器官灌注，尼卡地平值得推广 在临床上处理高血压急症和亚急症，我会优先选择盐酸尼卡地平注射液。尼卡地平注射液是一种二氢吡啶类CCB，可以通过抑制钙离子的流动、舒张血管平滑肌、扩张冠状动脉，能够增加心排血量、改善冠脉和脑血流量、减少心肌耗氧量，从而使血压下降，其降压效果相对平稳，同时还有抗心衰的作用。尼卡地平的半衰期为50-63分钟，经CYP3A4代谢，尿中代谢产物为M-11结合物，毒副作用相对较小。综上，尼卡地平安全有效，更适合临床使用。 尼卡地平半衰期更长，血管选择性更好 在处理高血压急症和亚急症时，我们在临床上用药会优选尼卡地平。尼卡地平与硝普钠相同：都用于高血压急症及亚急症的临床用药；输注药物时均需密切监测血压；用药时需检测滴速。尼卡地平与硝普钠不同： 药理方面：尼卡地平是CCB，作用于血管平滑肌血管选择性较强，产前产后均可用；硝普钠直接作用使cGMP升高，作用于动脉和静脉，可用于产后。 药物代谢方面：根据说明书提示，对于高血压急症患者，尼卡地平在连续增加/降低剂量的试验中以5 μg/kg/min为起始剂量连续滴注5～24小时的半衰期为160分钟，而硝普钠半衰期5-15分钟。副作用方面，硝普钠会导致氰化物中毒，而尼卡地平用药相对安全。 文献参考： Kim KH, Moon IS, Park JS, Koh YB, Ahn H. Nicardipine hydrochloride injectable phase IV open-label clinical trial: study on the anti-hypertensive effect and safety of nicardipine for acute aortic dissection. J Int Med Res. 2002;30(3):337–345. doi:10.1177/147323000203000318 |
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