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所谓“星期五” 一直以来，还是挺喜欢写一些病例的分析，能够深入到每一个病例可能是做医生最满足的事情。 我们神经内外科的MDT团队，增强了实力，增加了新的成员，因此每个人也都会“运动”起来，在此专栏记录工作心得、病例分析、文献思考，甚至是人生感悟。 ——焦力群 常规思维 周六下午，耳边突然响起了熟悉的急诊电话呼叫铃声，按下接听键的瞬间就听到绿道同事急促的话音：“老师，绿道评估一个老年男性患者，突发右侧肢体无力伴言语不清4小时，已经做完了CTP，左侧半球有错配。”挂断电话后迅速赶到急诊室，先给病人做了个简单的查体：神志嗜睡，运动性失语，左向凝视，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力大致正常，病理征未引出，NIHSS评分10分。在电脑上迅速过了一遍CT：见左侧颞叶和侧脑室旁低密度灶，ASPECTS 8分。心中有了大致的判断，症状和病灶都支持前循环病变，颈内动脉还是大脑中动脉闭塞？  再来看看CTP吧：左侧半球TTP、MTT均延长，左侧脑室旁CBV局灶性降低，与CT平扫所见病变吻合，考虑核心梗死病灶；CBF见左侧半球广泛灌注下降，与CBV之间存在明显错配。虽然后循环的TTP、MTT也有延长并且CBF下降，但典型的症状+明确前循环错配还是使我坚定了颈内动脉闭塞的判断。     病史追溯 基本确定诊断后，跟家属询问病史。患者是南方人，跟随女儿一家来京旅游。发病前一日爬长城大量流汗体力透支，当天在宾馆休息。中午12点后自觉轻度头晕，以为“受凉”未在意，饮热水后入睡，醒后出现言语含糊并右侧肢体无力，症状有逐渐加重趋势，被紧急送到急诊。 既往有心肌梗死及脑梗死病史，6年前冠脉支架植入，去年6月左侧颈动脉和右侧椎动脉支架植入术，但具体情况需要跟当地的医生进一步核实。目前用药情况不明。听到这里我心中一凉，“坏了，不会是颈动脉支架术后闭塞吧？这可有些棘手了！” 正在纠结如何手术的时候，当地医生的信息到了：病人做的是左侧颈内动脉颅内段+右侧椎动脉颅内段支架植入术，术后规律服用阿司匹林+氯吡格雷双抗，但在11月份常规复查CTA时发现左侧颈内动脉闭塞。这时病人家属又回忆起了一条病史，病人发现血管闭塞后至另一家医院行了阿司匹林和氯吡格雷基因检测发现都不敏感，2周前在医生建议下把阿司匹林和氯吡格雷停掉换成了西洛他唑。随后当地医生发来的图片证实了左颈内动脉、左椎动脉闭塞，右侧椎动脉支架术后，左侧大脑中动脉无明显狭窄。   到此真相呼之欲出，左颈内动脉属于慢性闭塞，病人有大量流汗脱水病史，且规律服用降压药物，本次发病的机制是慢性闭塞基础上的低灌注导致的左侧半球脑梗死。我正准备按这个方向跟家属交代慢闭再通的难度和风险，但话到嘴边突然心中一凛：既然颈内的支架闭塞，椎动脉的支架会不会也出了问题？否则后循环的灌注异常如何解释？纠结无益，赶紧造影。 意料之外     从DSA看LICA闭塞，ECA无代偿；前交通动脉开放，但R-ICA对左侧代偿不完全，左侧ACA和MCA之间有明显的无染色区。右侧椎动脉颅内段闭塞。这个结果完全出乎了我的意料，但暗自庆幸的是已经想到了椎动脉闭塞的可能。那问题来了，下一步如何选择？左侧颈内动脉还是右侧椎动脉？颈内动脉闭塞至少已经2个月了，病人无症状，并且从造影看双侧后交通动脉都未开放，本次发病是不是与椎动脉闭塞有关？ 就在斟酌治疗方案的过程中病人出现躁动，查体神志昏睡，已不能配合查体。短时间内意识水平的快速下降进一步坚定了我的判断，椎动脉就是责任血管。不再犹豫，直接开通右椎动脉。 真相大白 微导丝数次尝试后顺利通过闭塞段血管进入远端基底动脉，造影可见支架内明显充盈缺损，按照以往的经验这种情况可能首先考虑支架内血栓，但真实情况呢？有请“神器”OCT为我们揭开谜底： 1：支架远端管腔内新鲜红色血栓；2+3：支架内部白色血栓；4：支架近端管腔内新鲜红色血栓 从OCT图像看，支架内有大量的机化血栓，远近段均有新鲜血栓。真相到此彻底揭开，笔者的选择是正确的。原来支架内部就有机化血栓导致的重度狭窄，在此基础上又因为更换抗血小板药物+脱水导致高凝状态诱发血栓形成导致急性闭塞。 一箭双雕 对于支架术后再狭窄基础上的闭塞，无论支架取栓、单纯抽吸或抽吸联合支架取栓都不合适，我们直接选择了球扩支架植入。3级再通，更加幸运的是存在左侧后交通动脉向大脑中动脉的代偿供血，一举两得。 鉴于支架内仍有血栓残留，予以持续替罗非班泵入，24小时后停用镇静病人清醒，言语稍含糊，右侧肢体肌力4级；予以阿司匹林+替格瑞洛双抗。4天后复查头颅CT后循环无明显新发梗死，左侧脑室旁病灶无增大。CTP提示后循环灌注恢复正常，左侧半球灌注较术前明显改善。术后7天出院，完全恢复至发病前状态。 小结 目前鲜有关于颅内动脉支架术后再狭窄的研究报告。2017年《Stroke》杂志发表的文章表明SAMMPRIS研究中支架组患者术后1年、2年、3年出现症状性再狭窄的几率分别是9.6%、11.3%和14.0%。2018年来自瑞典的研究发现Wingspan支架术后10个月的再狭窄率为55%。同样是2018年，韩国的研究显示Wingspan支架术后3年的再狭窄率为14%，症状性再狭窄率为9%，略低于SAMMPRIS研究。但上述研究均未提及再狭窄的原因。 本例病人同期行了颈内动脉颅内段和椎动脉颅内段支架成形术，但分别在术后5个月和7个月发生闭塞。OCT最终证实了支架内机化血栓，可能与抗血小板药物抵抗有关。 对于支架术后的血管闭塞，应用支架取栓可能导致原支架与取栓支架缠绕，反而增加了额外的风险；应用导管抽吸对于急性闭塞的新鲜血栓可能有效，但对于机化血栓作用有限；单纯球囊扩张可能导致血栓逃逸；直接植入球扩支架既可以改善管腔狭窄，又能将血栓固定在原位，应该是最佳选择。术后的影像复查的理想结果也证实了治疗策略的选择是合理的。 杨斌 首都医科大学宣武医院 神经外科主治医师 凌锋教授博士后，出站留在宣武医院神经外科工作，兼顾缺血性脑血管病的手术与介入治疗。 |
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