22年前，二甲双胍就揭示了这个“心”秘密……

这里有一个好办法~

迎战2型糖尿病（T2DM），

谁是阻挡在我们面前的大敌人？

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）绝对首当其冲。T2DM是ASCVD的独立危险因素，ASCVD则是糖尿病患者死亡和残疾的主要原因^[1]。糖尿病治疗的最终目的，是预防或延缓ASCVD等并发症的发生发展，提高生活质量^[1]。那么，要拿下ASCVD这个大BOSS，我们应该用什么装备？

二甲双胍应用于临床已有60余年历史，是全球防控T2DM的核心药物。作为降糖“一哥”，二甲双胍具备挑战ASCVD的能力吗？其实，早在22年前，答案就已经揭晓了……

 过去，二甲双胍揭晓了“心”秘密

英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）一直被誉为糖尿病研究史上里程碑式的研究。研究的主要目的之一，是评估超重T2DM患者经二甲双胍强化降糖能否带来获益^[2]。在研究中，753例新诊断的T2DM患者随机接受二甲双胍（n=342）或传统治疗（n=411，主要是饮食治疗），随访10.7年（中位数），评估包括心梗、卒中、外周血管疾病等在内的心血管结局^[2]。

研究结果于1998年发表于《Lancet》。研究表明，与传统治疗相比，二甲双胍可显著降低全因死亡风险36%（p=0.011）、降低心梗风险39％(Ｐ＝0.010)、心血管事件复合终点风险也显著下降30％(Ｐ＝0.020)（图1）^[2]。后续的10年随访研究仍发现二甲双胍治疗较传统治疗使全因死亡风险和心梗风险分别下降27%（p=0.002）和33％（Ｐ＝0. 005）^[3]。

图1 与传统治疗相比，二甲双胍降低心血管结局风险

全面护心，荣登心血管疾病一级预防舞台

那么，作为心血管科医生来说，最好奇的是，二甲双胍是一种降糖药物，其心血管保护的机制何在？具体来说，二甲双胍从多个方面发挥护心作用，包括^[4-8]：

• 改善心血管危险因素，如改善脂代谢，降低甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇和总胆固醇；

• 直接抗动脉粥样硬化作用：二甲双胍改善血管内皮功能，减少NO形成，降低动脉粥样硬化斑块中活化巨噬细胞对脂质的摄取；

• 减轻炎症及氧化应激：与激活腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）通路、改善抗氧化防御、减少自由基形成有关；

• 凝血功能改善：改善纤溶，减少血栓形成；

• 对心脏的直接效应：降低心室体积指数和绝对左心室体积。

那么，二甲双胍在权威心血管指南中的地位，是否和糖尿病指南一样享受“同等待遇”呢？2019年美国心脏病学学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）颁布的《心血管疾病一级预防指南》推荐，“成人T2DM患者在疾病诊断时，应采用二甲双胍配合生活方式干预作为一线治疗，可改善血糖控制并降低ASCVD风险”^[9]。

该推荐的证据等级为Ⅱa，即获益远大于风险，证据水平为B-R，即具有中等质量的随机对照研究及其Meta分析的证据^[9]。在T2DM患者心血管疾病一级预防的治疗路径中，对于糖化血红蛋白＞6.5%的T2DM患者，二甲双胍考虑作为改善血糖控制和降低心血管风险的一线治疗药物^[9]。

沈珠军

糖尿病是心血管疾病的独立危险因素。与非糖尿病人群相比，糖尿病患者发生心血管疾病的风险增加2~4倍。糖尿病的治疗格局已由控制血糖为中心转为改善心血管结局为中心兼顾血糖控制。二甲双胍是首个证明具有心血管保护作用的降糖药，其保护作用机制涉及危险因素的改善、对心血管的直接作用、减轻炎症及氧化应激等。

ACC/AHA心血管指南将二甲双胍推荐用于T2DM患者的一线降糖治疗，使其登上心血管疾病一级预防的舞台，是基于多项循证证据的，比如UKPDS的证据等。因为二甲双胍的心血管保护作用，其治疗领域能否拓展至心血管领域，或许将是新的研究热点。

专家简介

沈珠军 教授

北京协和医院心内科副主任，主任医师，教授。1992毕业于北京协和医学院（8年制），医学博士。1998-1999香港大学玛丽医院心内科工作进修。从事冠脉介入及外周血管介入治疗的临床与研究。2008-2009荷兰Erasmus心脏中心工作进修。从事冠心病临床和影像研究。《中华临床营养杂志》（核心期刊）副主编，

《中华内科杂志》（核心期刊）编委，《临床内科杂志》（核心期刊）（中华医学会湖北分会主办）副主编，“中华医学会心血管分会”介入小组成员，“海峡医药交流协会心血管专业”委员，“中国医师协会心血管分会”指南和共识小组成员，“北京医师协会心血管分会”常务委员，“医促会动脉粥样硬化和血栓分会”委员，“医促会高血压血管疾病分会”委员。

参考文献

[1]American Diabetes Association, Diabetes Care, 2019;42(Suppl.1):S1-S193.

[2]UKPDS Research Group Lancet, 1998;352:854-865.

[3]Holman, et al. N Engl J Med, 2008;359:1577-1589.

[4]Zilov, et al. Diabetes Metab Res Rev, 2019;35:e3173.

[5]van Stee, et al. Cardiovasc Diabetol, 2018;17:94.

[6]Teodoro, et al. Front Physiol, 2018;9:1857.

[7]Hurren, et al. Expert Opin Pharmacother, 2018;19:1087-1095.

[8]Mohan, et al. Eur Heart J, 2019;40:3409-3417.

[9]Arnett DK, Blumenthal RS, et al, Circulation, 2019, 17:CIR0000000000000678.