CDS/CSE双剑合璧携手发布最新中国糖尿病合并心肾疾病专家共识

研究显示：我国糖尿病患者中，心血管死亡占总死因的43.2%^[1]，27.1%的2型糖尿病（T2DM）患者合并慢性肾脏病（CKD）^[2]。

T2DM患者易发生动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和CKD，且心肾疾病为致残和致死的主要原因。近年来，新型降糖药物心血管结局研究（CVOT）结果相继出炉，为糖尿病合并心肾并发症的治疗提供了方向。

但具体该如何评估、筛查、防治心肾疾病？如何考量降糖药物的心肾获益？如何针对合适的人群更有效的使用药物？

2020年6月中华医学会糖尿病学分会（CDS）/中华医学会内分泌学分会（CSE）携手发布《中国成人2型糖尿病合并心肾疾病降糖药物临床应用专家共识》为临床提供了指导意见。为更好了解此次共识更新的亮点与临床的指导意义，“医学界”有幸邀请到本共识的通讯作者南京大学医学院附属鼓楼医院内分泌科朱大龙教授对新共识进行精彩分享！

亮点一

与时俱进，接轨国际

朱教授表示，回望美国糖尿病协会（ADA）指南近十年的变迁，治疗理念经历了从关注血糖达标、以患者为中心、血糖/结局双中心，转向重视心肾结局^[3-6]。权衡考虑到我国目前糖尿病合并心肾疾病的严峻情况，我们也更应该关注2型糖尿病心肾疾病风险，在治疗方面对于T2DM合并ASCVD或心血管风险极高危因素，合并心衰（HF）患者，合并CKD患者，可优先选择具有心肾获益证据的降糖药物。

此次共识中，主要对四大版块进行了详细地探讨并给予合理的推荐意见（表1）。

表1 共识四大版块

亮点二

重视评估，早筛早治

本共识参考了欧美指南的推荐，明确了糖尿病患者的心血管风险分层（表2），注重筛查与评估。

表2 T2DM患者的心血管风险分层

T2DM患者每年至少系统评估心血管风险1次。对于心血管风险高危或单个危险因素达到启动治疗水平者，应及时采取相应的临床干预措施。

对于有心血管疾病（CVD）相关症状（如胸部不适等）或体征及心血管风险极高危的T2DM患者，建议行冠状动脉疾病筛查，筛查方法包括CT冠状动脉血管成像等。CVD相关的生物标记物的临床价值有限，不推荐常规测定。对于无明显临床症状或体征、心血管风险中危和高危的T2DM患者，不推荐常规筛查冠状动脉疾病。

另外，共识建议T2DM患者每年至少检测1次尿常规、尿白蛋白/肌酐比值及血清肌酐，以早期发现CKD，尤其是早发T2DM患者。通过落实筛查工作才能有效实现“早防早治”。

亮点三

科学引领，基于循证

对于治疗方面，朱教授指出循证医学是现代医学的基础也是里程碑，此共识以最新循证研究为推荐基础，明确了各类降糖药物对糖尿病患者合并ASCVD、HF及CKD的影响（表3），其中新型降糖药物钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）在ASCVD、HF及CKD的获益方面表现最为突出，循证丰富。

表3 各类降糖药物对ASCVD、HF及CKD的影响

药物的个体化治疗是一线临床工作者的最高追求也是必然趋势。在面对T2DM合并ASCVD或心血管风险极高危、HF及CKD患者时更需“量体裁衣”，此共识也对ASCVD或心血管风险极高危、HF及CKD的具体情况进行了更细分的推荐：

对于T2DM合并ASCVD或心血管风险极高危的患者，不论其HbA1C是否达标，应联合GLP‐1RA或SGLT2i，以降低心血管事件风险；

对于T2DM合并HF患者，不论其HbA1C是否达标，应联合SGLT2i，以降低心衰住院风险；对于合并重度HF或急性HF的T2DM患者不推荐使用二甲双胍治疗；

对于T2DM合并CKD患者，不论其HbA1C是否达标，优选联合SGLT2i，以改善肾脏结局；若不能使用SGLT2i，可选择具有肾脏获益证据的GLP‐1RA。

为了方便理解对T2DM合并ASCVD或心血管风险极高危、HF或CKD患者的降糖药物治疗选择流程，共识中还用图做了更清晰的表述（图1）。

图1 T2DM合并ASCVD、HF或CKD患者的降糖药物治疗路径

小  结

最后朱教授引用了共识中的结语表示，对于T2DM合并ASCVD或心血管风险极高危、HF或CKD的患者，应采取多重危险因素综合管理的策略，及早评估疾病状态。

在血糖管理方面，早期血糖控制达标并长期维持可为患者带来远期获益。选择降糖药物时，应综合考虑疗效、安全性、卫生经济学等因素，优先选择具有心血管和肾脏获益证据的降糖药物。生活方式干预和二甲双胍基础上，不论血糖控制是否达标，都建议联合具有心血管和肾脏获益证据的GLP‐1RA或SGLT2i。

专家简介

朱大龙教授

医学博士，二级主任医师；

南京大学、北京协和医学院、南京医科大学博士生导师，博士后导师；

南京鼓楼医院内分泌科主任，享受国务院政府特殊津贴；

中华医学会糖尿病学分会主任委员；

中国医师协会内分泌代谢科医师分会副会长；

J Diabetes副主编；

《Endocrine Reviews中文版》主编；

《Diabetes Care中文版》、 《Diabetes中文版》、《中华糖尿病杂志》副主编；

在Lancet Diabetes Endocrinol、J Hepatol、Diabetes Care、Diabetes、Diabetologia、JCEM等杂志以第一及通讯作者发表SCI论文76篇，总影响因子318.6分；

研究成果获江苏省科学技术奖二等奖、中华医学科技奖三等奖、江苏医学科技奖二等奖、江苏医学新技术引进奖二等奖、中国胰岛素分泌研究组胰岛素分泌研究成就奖、2012及2014年度中国糖尿病十大研究最具影响力奖。荣获国之名医·卓越建树、十大医学促进专家荣誉称号、江苏医师奖等。

注：“中华医学会糖尿病学分会”与“中华医学会内分泌学分会 ”携手发布。

通信作者:南京大学医学院附属鼓楼医院内分泌科朱大龙；解放军总医院第一医学中心内分泌科母义明。