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脑出血患者，早期降压治疗要注意这些！ 脑出血是临床常见的卒中亚型，占所有卒中类型的18.8%~47.6%，发病率约为12~15/10万人。脑出血病程凶险，发病30天的死亡率可高达35%~52%，对其进行及时干预非常重要[1]。 血压管控是脑出血的重要治疗策略之一，作为临床常用的静脉降压药物，尼卡地平的说明书开篇即指出，用于脑出血急性期患者时，在预期治疗获益大于可能的治疗风险的情况下可使用。因此对于此类患者，须按最新的指导原则在可进行急救处理的医疗机构，密切监测患者血压等情况下进行。 这是否意味着脑出血患者不应选择尼卡地平？答案显然是否定的，让我们从药物机制、循证证据两方面入手，分析脑出血患者应用尼卡地平的注意事项。 多种因素(应激、疼痛、高颅压等)均可使脑出血患者血压明显升高，且血压升高（>180 mmHg）与颅内血肿扩大和患者预后不良相关[2]。ADAPT研究发现，脑出血后数小时内将收缩压降至<140 mmHg，不降低血肿周围的脑血流量和脑灌注压，也不增加脑缺血事件[3]，即早期降压治疗不影响脑灌注。因此，从理论而言，脑出血患者接受早期降压治疗是有益的。 对于降压目标值，ATACH研究[4]和INTERACT-1研究[5]均提示，脑出血后早期将收缩压降至<140 mmHg是安全的。纳入近3000例患者的INTERACT-2研究[6]则提示，发病内数小时进行强化降压（收缩压降至<140 mmHg）的患者预后优于标准降压（收缩压降至<180 mmHg）患者。 对于血压极高(收缩压>220 mmHg)的脑出血患者，目前尚缺乏积极降压治疗的安全性和有效性的资料。由于血压已超过正常脑血流调节的上限，在密切监测的情况下，可以考虑积极静脉降压治疗。 综合以上证据，《中国急诊高血压诊疗专家共识（2017修订版）[7]》推荐，收缩压150~220 mmHg的脑出血患者，若没有急性降压治疗的禁忌证，将降低收缩压至140 mmHg是安全的。 《中国脑出血诊治指南（2019）[1]》也指出，在综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因后，应根据血压情况决定是否进行降压治疗，对于收缩压150~220 mmHg的住院患者，在没有急性降压禁忌证的情况下，数小时内降压至130~140 mmHg是安全的。对于收缩压>220 mmHg的脑出血患者，在密切监测血压的情况下，持续静脉输注以药物控制血压可能是合理的，收缩压目标值为160 mmHg。 尼卡地平是一款问世已久的经典静脉降压药物，通过抑制钙离子内流发挥血管扩张作用，其对血管平滑肌的作用比心肌作用强30000倍，可选择性扩张血管，故而降压作用具有高度特异性，且具有靶器官保护作用。尼卡地平降压效果呈剂量依赖性，故在临床应用时，易于调整降压速度。基于以上优点，尼卡地平被广泛应用于各类高血压急症的治疗中。 然而2016年，ATACH-2研究[8]的发表却使广大医护对应用尼卡地平治疗脑出血出现了顾虑。此项研究结果提示，应用尼卡地平强化降压（收缩压目标值为110~139 mmHg）和标准降压（140~179 mmHg）治疗后，患者死亡或残疾风险类似，但强化治疗组随机分配后7天内，肾脏不良事件发生率显着高于标准治疗组（9.0％对4.0％，P=0.002）。尼卡地平的说明书此后也对脑出血患者应用此药物提出了警示。这是否意味着，由于无显著获益且不良反应风险高，无法将尼卡地平应用在脑出血的紧急降压治疗中？ 分析ATACH-2研究的实施过程可以发现，研究者的降压策略较为激进，最初2小时内，87.8%的患者达到降压目标，且降压24小时收缩压为120~130 mmHg，其降压速度远快于INTERACT-2等（6小时内仅有53%患者降压达标）获得早期降压有益结论的研究，降压24小时收缩压也更低（INTERACT-2研究为135~145 mmHg），此种血压变异性的急剧加大可能导致早期血肿扩大、神经系统功能恶化，是患者不良反应事件高发及死亡风险升高的原因。 那么尼卡地平对脑出血患者的血压变异性影响如何？国外学者的一项研究[10]提示，与静脉推注拉贝洛尔或肼苯哒嗪相比，静脉应用尼卡地平（±静脉推注拉贝洛尔或肼苯哒嗪）治疗的脑出血患者血压变异性显著降低，并且更有可能达到收缩压<140 mmHg的目标(图)。也即是说，应用尼卡地平更易达到脑出血患者的降压目标，且通过早期平稳与持续地控制血压，改善患者临床获益。尼卡地平说明书所警示的情况，仅为了提示在应用时应加强监测，慎重应用，而非不推荐应用。 图：尼卡地平对血压变异性的影响更小（灰色为静脉推注拉贝洛尔或肼苯哒嗪，黑色为静脉应用尼卡地平±静脉推注拉贝洛尔或肼苯哒嗪） 综上所述，尼卡地平降压作用具有特异、易于调整、对血压变异性影响小的优势，只要正确、审慎应用，应是脑出血患者安全、有效的降压之选。 参考文献 [1]中华医学会神经病学分会 , 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国脑出血诊治指南（2019）. 中华神经科杂志, 2019, 52(12): 994-1005. [2]Rodriguez-Luna D, Piñeiro S, Rubiera M, et al. Impact of blood pressure changes and course on hematoma growth in acute intracerebral hemorrhage. Eur J Neurol, 2013, 20(9): 1277-1283. [3]Butcher KS, Jeerakathil T, Hill M, et al. The intracerebral hemorrhage acutely decreasing arterial pressure trial. Stroke, 2013,44(3): 620-626. [4]Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage (ATACH) investigators. Antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage. Crit Care Med, 2010, 38(2): 637-648. [5]Anderson CS, Huang Y, Wang JG, et al. Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial (INTERACT): a randomised pilot trial[J]. Lancet Neurol, 2008, 7(5): 391-399. [6]Anderson CS, Heeley E, Huang Y, et al. Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med, 2013, 368(25): 2355-2365. [7]中国医师协会急诊医师分会, 中国高血压联盟, 北京高血压防治协会. 中国急诊高血压诊疗专家共识（2017修订版）, 中国急救医学, 2018, 38（1）：1-13. [8]Qureshi AI, Palesch YY, Barsan WG, et al. Intensive blood-pressure lowering in patients with acute cerebral hemorrhage. N Engl J Med, 2016, 375(11): 1033-1043. [9]Manning L, Hirakawa Y, Arima H, et al. Blood pressure variability and outcome after acute intracerebral haemorrhage: a post-hoc analysis of INTERACT2, a randomised controlled trial. Lancet Neurol, 2014, 13(4): 364-373. [10]Janelle O Poyant, Philip J Kuper, Kristin C Mara, et al. Nicardipine Reduces Blood Pressure Variability After Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Neurocrit Care, 2019, 30 (1): 118-125. |
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