高血压脑出血如何管理？看AHA怎么说！

急性高血压的发病原理了解一下！

自发性脑出血（ICH），俗称脑溢血，是指非外伤引起的成人脑部大、小动脉、静脉和毛细血管自发性破裂导致的脑实质内出血。在所有自发性卒中中，ICH约占10%-15%^[1]。ICH的发病率为10-20例/ 10万人，在初始几个月期间的死亡率为44%-51%，两年后的死亡率为56%-61%^[2]。

而高血压被认为是原发性ICH的主要原因。因此，对高血压脑出血的病理生理机制的深入探讨以及对相应管理措施的了解显得尤为重要。

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治疗高血压脑出血，跟着指南走

明尼苏达大学神经病学教授Adnan I Qureshi等人针对“急性高血压脑出血的病理生理学及其管理”进行了综合整理，并发布了一篇相关报道^[3]。

关于急性高血压的发病原理，报道中指出，大脑可对动脉进行自主调节，动脉血管随着血压的升高而收缩，随着血压的降低而舒张，其正常调节范围在50-150mmHg。而在一个大范围脑灌注压（CPP）数值内，血管的调节可维持正常的脑血流量（CBF）。

但若长期血压过高，会导致血管硬化,、毛细血管变脆变薄，一旦发生瞬间血压波动升高，就会导致这些以及病变的小血管破裂而导致脑出血。

不同阶段血肿周围组织的脑血流量和新陈代谢情况

有研究还表明血压升高与神经系统状况恶化、血肿扩张有关，因此，临床上在紧急情况下应考虑进行高血压治疗。

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那么针对高血压脑出血，该如何进行管理呢？

美国心脏协会（AHA）自发性ICH治疗指南指出，在进行治疗前，需记录一些数据，包括慢性高血压、颅内压（ICP）、年龄、出血机制、发病时间间隔。

ICH患者平均动脉压（MAP）应保持在90-130mmHg。对于有监测仪的ICP升高患者，CPP应保持>70mmHg。此外，因为大部分使用口服降压药物的ICH患者伴有慢性高血压，术后24小时，其血压应维持＜160/100mmHg。

美国第七次高血压预防、检测、评价和治疗联合委员会报告为高血压的预防和管理提供了新的指导建议（以下简称“建议”）。

建议中提出，对于50岁以上人群，比起舒张压，收缩压＞140mmHg是更重要的心血管疾病（CVD）危险因素。在血压为115/75mmHg的基础上，每增加20/10mmHg，CVD风险增加一倍，而对于55岁、血压正常的人来说，一生中有90%的风险患高血压。若收缩压在120-139mmHg或舒张压在80-89mmHg，可考虑高血压前期，需要改变相关生活方式来预防CVD。

关于用药，建议中推荐噻嗪类利尿剂作为大多数复杂性高血压患者的治疗药物（单用或联用），有确定适应症时可使用其它抗高血压药物（如尼卡地平等钙拮抗剂）作为初始治疗。大多数高血压患者需要服用两种或两种以上的降压药才能达到目标血压（糖尿病患者<140/90mmHg，慢性肾病患者<130/80mmHg）。

报道中提到，一项基于AHA指南进行的急性高血压脑出血试验^[4]，纳入的29名患者均接受静脉尼卡地平治疗，以保持更均匀和有效的血压降幅，其结果显示，86%的患者对尼卡地平耐受、13%出现神经系统恶化、18%出现血肿扩张。

静脉注射尼卡地平控制收缩压

另有一项急性脑出血降压治疗（ATACH）研究^[5]，旨在通过18-24小时静脉滴注尼卡地平达到和维持三个不同的收缩压目标的情况，来评估药物在症状出现6小时内的ICH患者中的耐受性。

结果显示，尼卡地平能够降低血压并维持治疗目标而不引起神经系统恶化或需要终止治疗的副作用。该研究将是同类研究中规模最大的，并将有助于提高临床对急性ICH血压控制原则的理解。

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互动时间

Q：  现有研究证明脑出血后血压升高与不良预后相关，脑出血后合理的血压控制有利于患者的神经保护和正常颅内压维持。请结合指南和临床实践简述脑出血后血压控制目标以及用药方案。

降压药物应选择对肝、肾、心功能影响较小的药物

中国医学科学院阜外医院心内科副主任医师  张涛

降压药物的选择首先应遵循高血压急症的用药原则，以短效静脉制剂为优选药物。结合急性脑出血患者的病理生理特点，应选择起效、失效均迅速，且量效关系明确的药物，如尼卡地平等，以方便根据患者血压及病情变化及时调整剂量，避免出现降压过度。

更重要的是，急性脑出血患者易出现颅内压升高等情况，故硝普钠、硝酸甘油等可进一步升高颅内压的药物应避免使用，而尼卡地平等药物对颅内压及脑灌注无明显影响，应作为优选。同时还应关注患者是否合并有其他并发症如肝肾功能不全、心功能不全等情况，选择降压药物以尼卡地平等对肝肾功能及心功能影响均较小的药物为宜。

多项指南、研究推荐尼卡地平是ICH血压管理优选药物

中国医学科学院阜外医院神经外科主治医师  王嘉炜

临床中，快速降压对ICH患者更有利，而尼卡地平可作为一线降压治疗药物。因为尼卡地平治疗ICH具有快速平稳降压，增加心脑肾重要器官灌注，防治血肿扩大、改善血肿周围水肿，不升高颅内压，改善预后等特点。

此外，多项指南、研究都推荐尼卡地平用于ICH的血压管理。如美国自发性ICH处理指南推荐尼卡地平作为ICH血压管理优选药物；美国神经重症学会神经急症生命支持临床操作规范推荐尼卡地平作为降压治疗药物；荷兰高血压危象管理指南推荐尼卡地平作为高血压急症降压治疗药物。

建议选择持续静脉滴注或推注短效降压药物

郑州大学第一附属医院神内科副主任医师  张璐

我曾接诊过一名脑出血患者，距离发病仅数小时血压就严重升高，收缩压大于220 mmHg，考虑到存在血肿进一步扩大的风险比较大，当时立即建议采取强化降压治疗。第一步目标是将SBP较快控制到140-160mmHg；第二步再逐渐将血压控制到正常范围。建议选择持续静脉滴注或推注短效降压药物，如尼卡地平，尽量避免使用硝酸甘油。

参考文献：

[1]Dennis MS, et al.,“Long-term survival after first-ever stroke: the Oxfordshire Community Stroke Project”, Stroke (1993);24(6): pp. 796–800.

[2]Qureshi, A. I., Tuhrim, S., Broderick, J. P., Batjer, H. H., Hondo, H., & Hanley, D. F. (2001). Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. New England Journal of Medicine, 344(19), 1450–1460.

[3]Shah Q A , Qureshi A I . Acute Hypertension in Intracerebral Hemorrhage Pathophysiology and Management[J]. European Neurological Review, 2006(2):86.

[4]Qureshi A I , Harris-Lane P , Kirmani J F , et al. Treatment of acute hypertension in patients with intracerebral hemorrhage using American Heart Association guidelines[J]. Critical Care Medicine, 2006, 34(7):1975-1980.

[5]Qureshi, A. I. (2007). Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage (ATACH): Rationale and Design. Neurocritical Care, 6(1), 56–66.