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一图读懂《伤寒论》第一方桂枝汤里的阴阳 桂枝汤为称为《伤寒论》第一方，一方面是因为桂枝汤是在《伤寒论》条文里出现的第一首经方，另一方面是《伤寒论》中有几十首方子都是桂枝汤加减变化而来，而且桂枝类方在临床应用极为广泛。 作为《伤寒论》第一方的桂枝汤其实还有更为深刻的意义，桂枝汤的组成能够很好代表仲景经方组方的思维，体现阴阳理论在经方中的应用。本文就为你详细桂枝汤中的阴阳。 一、桂枝汤初解 《素问·阴阳应象大论》：气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。成无己《注解伤寒论》中提出“甘酸化阴，辛甘化阳”。桂枝汤中桂枝和甘草组成桂枝甘草汤，桂枝辛温，甘草甘平，桂枝和甘草的组合符合辛甘化阳。芍药和甘草组成芍药甘草汤，芍药酸微寒，甘草甘平，芍药和甘草的组合符合酸甘化阴。甘草味甘补益，可以补津血，配上辛温的桂枝可以补津血并发挥津液的温煦作用，也就是补卫阳的作用；甘草配上酸微寒的芍药同样可以补津血但是发挥的是津液的滋养濡润的作用，也就是滋阴血的作用。 比如我们开车，脚底下一定是有油门有刹车，可以把桂枝汤里面的桂枝比喻成油门，芍药比喻刹车。为什么呢？桂枝是辛温发散的，它是温的，有温卫散寒的作用，而芍药是酸敛的、是阴性的、是往回收的。芍药和桂枝配，一阴一阳，一辛散一酸敛，一个油门，一个刹车，它们两个正好是配对儿的，如果说把芍药去掉，单用桂枝可能就发散的过了，汗出过多了，或者是说过于阳热了，偏性太大了。 太阳中风病机：太阳病（表寒）+中风（里位津血不足+表上津血不足） 桂枝汤方解：桂枝辛温发散表寒，生姜辛温助桂枝发散表寒；芍药酸微寒配甘草、生姜、大枣补益津血。同时芍药与桂枝配伍互为阴阳，调和营卫，防止桂枝辛散太过。 打一个比喻，辛温的桂枝如同团队的将领在前线杀敌（表寒），芍药如同团队的军师补益津血的同时牵制桂枝辛温太过耗伤正气和津血，生姜如同副将辅助桂枝在前方杀敌，生姜、甘草、大枣组成团队的粮草大营，补益津血为团队提供供给保障团队取得战役的胜利。 综合看桂枝汤整个方子的方机，即有在表位辛散表寒又有在里位补益津血。 应用在太阳中风层面以表位辛散表寒为主，所以喝粥覆被以助汗出驱邪外出兼补益中焦津血； 应用在太阴中风层面无需喝粥覆被即补益中焦津血，又辛散表寒表饮驱邪外出； 二、桂枝汤中的阴阳 综上，理解桂枝汤的阴阳理解重点把握以下三个方面： 1．桂枝甘草汤与芍药甘草汤互为阴阳 桂枝甘草汤与芍药甘草汤组成一对阴阳，从补益津血和调和营卫的角度这一对阴阳是相互转化、互根互用，芍药甘草汤补胃津从而为桂枝甘草汤发散表邪补充物质基础与来源；从寒热和排邪方向的角度这一对阴阳是相互制约，芍药酸收制约桂枝辛散太过。通过桂枝汤的学习我们要理解《伤寒论》里绝大多数经方用药都存在这种阴阳互根互用、互相制约的关系。 2．小阳旦汤 桂枝与芍药构成一对阴阳，方中又加入了辛温或甘平的生姜、炙甘草、大枣所以整个方子的方势是以阳为主导，所以《辅行决》又把桂枝汤称为小阳旦汤。 3．三阴三阳归属 桂枝汤即可用于太阳中风也可用于太阴中风，太阳中风以发散表上寒邪为主，所以桂枝汤要喝粥覆被以加强辛温发散作用；太阴中风即补益里位津血又发散表上寒饮，所以无需喝粥覆被 暖心奇方桂枝甘草汤的妙用 我们先看桂枝甘草汤证的条辨：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。 桂枝甘草汤方：桂枝四两（去皮），甘草二两（炙）。 上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。 此条辨上来便讲了其“心下悸”的原因，来自发汗过多、太过，其主要证候为：发汗太过后，两手交叉按于“心下”，因病人自觉“心下”空虚而悸动不宁，里虚欲为外护也，下意识的想要通过按的方式让“心下”的悸动停下来，故喜以手按心下。 那么，发汗太过怎么就会引起“心下悸”呢？首先要看汗是从哪里来的。 汗者水也，汗属卫气，气乃水之所化。卫分属太阳经，足太阳膀胱之阳化水为气，直出者上口鼻，横出者透内膜达肌肉，而发于皮毛则为汗，汗者卫气复化之水也。 然水火气血是相互对应的，水与气病自然会累及到火与血病，血属营分，营生于心火，出包络，属于肝，循内网油膜，得小肠之气导之下行，此下行之血也，其上行外达之血，亦随手太阳小肠之气布达于外，透腔子，穿瘦肉，达腠理，至肌肉，为卫之守，是名营血，也属太阳。 交易担保 五味菁华 家有三年艾，郎中不用来。 小程序 然气生于肾水，血生于心火，也就是说，发汗太过，既可以伤了卫气，也可以伤了营血，为伤在太阳，也能更进一步既伤肾水，又伤心火，伤在少阴，太阳本与少阴为表里也。所以，发汗过多，有动肾中之气者，以气为汗之根，而肾为阳之宅，枝伤者，其本必戕也。有动心中之火者，以汗为心之液，而心为阳之脏，液亡者，火必从之也。 救肾气者，必以咸温，救心阳者，必以甘辛，咸性善下，而温能返阳，故四逆为救肾之剂；甘辛相合，而即气乃生，故桂、甘为益心之法也。 那为什么会表现为心下悸呢？“心下”为水升火降的场所，“心下”被水火有形物质所阻为“心下痛”，有大、小陷胸汤证，“心下”被水火无形之气所阻又或者兼脾胃功能失调的为“心下痞”，有半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证等等，由此看出，不论“心下痛”还是“心下痞”均为“心下”本身先出了问题，而“心下悸”却不然，“心下悸”为发汗太过后，要么伤了血之源心火，要么伤了气之源肾水，心火受伤则影响其在“心下”的正常运行，肾水受伤则也影响其在“心下”的运行。 “心下悸”其实是汗后太过后伤了心火或者伤了肾水后，导致心火或肾水在“心下”不能正常运行的表现，不是“心下”的问题，而是水火源头的问题。 桂枝甘草汤证为汗后太过伤了心火，导致心火在“心下”不能正常运行，而产生的“心下悸”，此 “心下悸”为“心下”之火不足也，火不足水自然就会“闹腾”，这也是为什么很多人说悸动跟水有关的原因啊。柯琴曰:“…故悸叉手自冒，则外有所卫，得按则内有所依，如此不堪之状，望之而知其虚矣”，这个虚是心火不足造成的，所以其用桂枝入心振奋心火，炙甘草既助心火，又温补津液、健脾促进气血的生成。《伤寒附翼》:此补心之峻剂也。 桂枝本营分药，得甘草则内补营气而养血，从甘也。只此两味药，就能振奋“心火”，温暖“心下”，“心下”的火力足了，温暖了，水自然不会再“闹腾”，也不会悸动了。此汤方中不须附子者，以汗虽多而未至于阳亡，不须芍药者，以汗已止而嫌其阴敛也，可谓简单中见玄机啊。 桂枝甘草汤的服用方法 比较特别，为“顿服”，何谓“顿服”？“顿服”，可以理解为“把一帖煎好的整碗药剂，当做一顿，即一口气全部喝完，而不是分开来服用”，可见，此“心下悸”的症状还是比较急迫的。 桂枝甘草汤在临床上大部分被用于自觉心慌、心跳症状的心脏疾病，常用于诊断为心火不足的冠心病。实际上它的用途远不止于此。记得遇到过这样的一些病例：有诉说自己胃跳得非常厉害，整个上半身都在动，就是不算太疼；有诉说自己吃完晚饭后没过多久，感觉胃里一跳一跳的，像是心脏那样一跳一跳的，总是感觉胃跳得比心脏还快，不知道是不是错觉，没有感觉到疼痛，会动就是了；还有诉说自己最近平躺明显能看到胃部在跳动，按压上有些硬而且按压着感觉跳动的感觉更明显，这是怎么回事呀，很担忧等等，这些人均感觉到了“胃”的跳动，按压后能缓解些，这些在临床上也不好诊断是什么病，如果不伴有其他症状的话，就是桂枝甘草汤证。所以，还是那句话，不管什么疾病，只要有自觉“心下”跳动明显的，用手按压会舒服些的证候，均可以考虑用桂枝甘草汤。 临床上用桂枝甘草汤治疗的疾病很多，包括失眠、心血管神经官能症、原发性低血压、心律失常等等，还被用于视网膜病变、视神经炎等眼底病，以及青光眼初期的治疗等等。 大家也可以思考一下，高血压的病人有时候会感觉到血管的搏动，是不是也属“心下悸”呢？ 本文摘自《走进伤寒论》 名医论方 十五、温化水湿苓桂术甘汤方论 明·赵以德：心胞络循胁出胸下。《灵枢》曰：胞络是动，则胸胁支满，此痰饮积其处而为病也。目者心之使，心有痰水，精不上注于目，故眩。《本草》茯苓能治痰水，伐肾邪；痰，水类也，治水必自小便出之，然其水淡渗手太阴，引入膀胱，故用为君。桂枝乃手少阴经药，能调阳气，开经络，况痰水得温则行，用之为臣。白术除风眩，燥痰水，除胀满，以佐茯苓。然中满勿食甘，用甘草何也？盖桂枝之辛，得甘则佐其发散，和其热而使不僭也；复益土以制水，甘草有茯苓则不支满而反渗泄。《本草》曰：甘草能下气，除烦满也。（《金匮玉函经二注》 【本方组成】桂枝四两, 炙甘草二两.明·许 宏：大吐则伤阳，大下则伤阴。今此吐下后，阴阳之气内虚，则虚气上逆，心下逆满，气上冲胸，起则头眩。若脉浮紧者，可发汗。今此脉沉紧者，不可发汗，发汗则动经，身为振摇者，此阳气外内皆虚也。故用茯苓为君，白术为臣，以益其不足之阳，经曰：阳不足者，补之以甘，是也。以桂枝为佐，以散里之逆气。以甘草为使，而行阳气且缓中也。（《金镜内台方议》） 清·柯 琴：君以茯苓，以清胸中之肺气，则治节出而逆气自降。用桂枝以补心血，则营气复而经络自和。白术培既伤之元气，而胃气可复。甘草调和气血，而营卫以和，则头自不眩而身不振摇矣。（《伤寒来苏集·伤寒附翼》） 清·张 璐：微饮而短气，由肾虚水邪停蓄，致三焦之气升降呼吸不前也。二方各有所主。苓桂术甘汤主饮在阳，呼气之短；肾气丸主饮在阴，吸气之短。盖呼者出心肺，吸者入肾肝。茯苓入手太阴，桂枝入手少阴，皆轻清之剂，治其阳也；地黄入足少阴，山萸入足厥阴，皆重浊之剂，治其阴也。必视其人形体之偏阴偏阳而为施治。一证二方，岂无故哉。（《张氏医通》） 清·尤 怡：痰饮，阴邪也，为有形。以形碍虚则满；以阴冒阳则眩。苓桂术甘，温中祛湿，治痰饮之良剂，是即所谓有温药也。盖痰饮为结邪，温则易散，内属脾胃，温则能运耳。（《金匮要略心典》） 清·魏念庭：此痰饮之在胃，而痞塞阻碍及于胸胁，甚至支系亦苦满，而上下气行愈不能利，清阳之气不通，眩晕随之矣。此虽痰饮之邪未尝离胃，而病气所侵，已如斯矣。主以苓桂术甘汤，燥土升阳、导水补胃、化痰驱饮之第一法也。胃寒痰生，胃暖则痰消也。脾湿饮留，胃燥则饮祛也。可以得此方之大意，用之诸饮，亦无不行矣。（《金匮要略方论本义》） 清·王子接：此太阳、太阴方也。膀胱气钝则水蓄，脾不行津液则饮聚。白术、甘草和脾以运津液，茯苓、桂枝利膀胱以布气化。崇土之法，非但治水寒上逆，并治饮邪留结，头身振摇。（《绛雪园古方选注》） 清·唐宗海：甘草、白术，填中宫以塞水，茯苓以利之，桂枝以化之，水不停而饮自除。治水气凌心大效。盖桂枝补心火，使下交于肾，茯苓利肾水，使不上凌心。其实茯苓是脾药，土能治水，则水不克火也；桂枝是肝药，化水者，肝为肾之子，实则泻其子，而肝又主疏泄，故有化水气之功。补心火者，虚则补其母，肝为心火之母，而桂又色赤入心也。发汗亦用桂枝，借木气之温，以散布外达也。其降冲逆，亦用桂枝者，以冲脉下属于肝，内通于肾，桂枝温肝气以引之，化肾水以泄之，凡下焦寒水攻发，冲阳上浮者，往往佐苓、夏以收功。须知桂枝其色赤，其气温，纯得水火之气，助火化木，是其所长，如无寒水而用之，发热动血，阳盛则毙，仲景已有明戒，不可不凛。失血之家，尤宜慎用。或曰：仲景炙甘草汤是补血药，而亦未尝忌用桂枝，何也？曰：此正仲景慎于用桂枝处，方义以中焦取汁，变赤为血，不得不用桂枝，助心火以化赤。然即恐桂枝伤血，故用桂枝极少，而用麦冬、地黄极多，以柔济刚，用桂而能制桂，仲景如此之慎，可知失血家不可轻用桂也。（《血证论》） 日·丹波无简：盖苓桂术甘治胃阳不足，不能行水，而微饮停于心下以短气；肾气丸治肾虚而不能收摄水，水泛于心下以短气。必察其人之形体脉状，而为施治，一证二方，各有所主，其别在于斯耶！（《金匮玉函要略辑义》） 今·王邈达：用淡渗之茯苓为君，先通降其依附之水饮；辛温之桂枝，以补助其被残之阳气；更用气温味甘兼苦辛之白术，甘能补中，苦能降逆，辛能散寒，以扶正祛邪；甘平之甘草，更固守其中。因此四味皆辛甘温平之阳药，责于渗泄中已寓长阳消阴之功用矣，岂仅为吐、下后顾及中焦而已哉！（《汉方简义》） 桂枝甘草汤的功效方理 【与原方关系】桂枝汤之去芍药、生姜、大枣。 【功效】补中养血。 【用法及用量】以水三升，煮取一升，去滓，顿服。 【方证】治发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，此方主之。 【主治】(1)心律失常之期前收缩者。 (2)冠心病之心悸怔忡者。 【历代医家方论】柯琴说：“此补心之峻剂也。发汗过多，则心液虚，心气馁，故心下悸。叉手白冒心则外有所卫，得按则内有所依，如此不堪之状，望之而知其虚矣。桂枝本营分药，得麻黄、生姜，则令营气外发而为汗，从辛也。得芍药则收敛营气而止汗，从酸也。得甘草则内补营气而养血，从甘也。此方以桂枝为君，独任甘草为佐，以补心之阳，则汗出多者，不至于乘阳矣。姜之辛散，枣之泥滞，固非所宜。并不用芍药者，不欲其苦泄也。甘温相得，气和而悸自平，与心中悸而烦，心下有水气而悸者迥别。” 张令韶说：“此发汗多而伤其心气也。汗为心液，汗出过多，则心液空而喜按。故用桂枝以保心气，甘草助中土以防水逆，不令肾气乘心。” 尤在泾说：“发汗过多，有动肾中之阳者，以阳为汗之根，而肾为阳之宅，枝伤者，其本必戕也。有动心中之阳者，以汗为心之液，而心为阳之藏，液亡者，气必从之也。救。肾阳者，必以咸温；救心阳者，必以甘辛。咸性善下，而温能返阳，故四逆为救肾之剂。甘辛相合，而阳气乃生，故桂甘为益心之法也。” 【方理】本方之组，药具二味。桂枝，入心以辛，发散生阳；甘草，入脾以甘，温中化气；桂枝配甘草，辛甘发散，生阳化气。心悸者，心气之虚也，阳气不化也，故用桂枝甘草汤以益心气之虚而通阳之不化也。本方为桂枝汤之半，为其生阳走表者也。 桂枝甘草汤 治发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者。 【集注】 柯琴曰：汗出多，则心液虚，中气馁，故悸。 叉手自冒，则外有所卫，得按则内有所根据，如此不堪之状，望之而知其虚矣。 桂枝本营分药，得麻黄，则令营气外发而为汗，从辛也；得芍药，则收敛营气而止汗，从酸也；得甘草，则补中气而养血，从甘也。 故此方以桂枝为君，独任甘草为佐，以补阳气生心液。甘温相得，斯气血和而悸自平。 不须附子者，以汗虽多而未至于阳亡。不须芍药者，以汗已止而嫌其阴敛也。 《医宗金鉴》 桂枝汤解气血为体，营卫为用，脾胃为源。血汗同源，汗为心之液。阳加于阴谓之汗。 气血内营五脏六腑、四肢百骸，外卫六淫。 麻黄汤证是营卫被寒邪凝滞，实而致痛。 桂枝汤证是营卫被风邪耗散，虚而致痛。 麻黄汤温通开玄府，汗出寒去表解。 桂枝汤温建中焦，营卫复微似汗出风去表解。 桂枝甘草汤温中复心阳实卫气，心乃君主之官，主明天下安。 心阳复则冲气降、逆气平、悸动宁。卫气实风邪易去。 芍药甘草汤补营阴，大枣甘草补中复心液，生姜桂枝温中化气解肌表驱风邪。 桂枝汤乃群方之祖，愚曰是复方（偶方）之祖！复方之经典！ 桂枝汤通任督--子午周天，小柴胡汤复升降--卯酉周天。 六淫风为首，这也许是桂枝汤为伤寒第一方的因缘。 桂枝汤配伍要义及应用 中国中医药报社数字报刊平台《伤寒论》中的第一个方子就是桂枝汤，《伤寒论》和《金匮要略》中以桂枝汤加减变化而出的桂枝汤类方有20余首之多。 桂枝汤不仅用于外感太阳、少阴中风营卫不和之证，而且大量用于内伤杂病阴阳不和之证，正如清代医家徐忠可在《金匮要略论注》中所说：“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳。”因其配伍严谨，适应症广，历代临证广为应用至今而疗效卓著，被后世誉为“群方之冠”。 桂枝汤的方药、剂量配比为：桂枝三两，芍药三两，炙甘草二两，生姜三两（切），大枣十二枚（擘）。配伍之妙在于，桂枝辛温，主入卫阳，能“主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气”（《本经》），有宣发温通，透达降逆，补中益气之功。外能宣散解肌，助卫通阳，透达表邪；内能补中化气，和营（阴）疏津，温通降逆。正如清代药用植物家邹澍在《本经疏证》中所谓桂枝，“盖其用之道有六，曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中。其功之最大，施之最广，无如桂枝汤，则和营其首功也”。芍药苦酸微寒，主入营血，能“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气”（《本经》），既可祛除营血之瘀痹以调荣气，又可促使营卫通和而抵御风寒之邪，还可制约桂姜之辛散，防止汗之过度。桂枝、芍药二者配伍之妙在于一散一敛，一卫一营，一气一血，一阴一阳，表里、营卫并治，气血、阴阳同调，从而构成了本方双向调节的配伍基础，充分体现了阴阳调和互化之道。生姜辛热“气薄则发泄”（《素问阴阳应象大论说》），助桂枝加强发汗的作用，而散在卫表之风邪。大枣甘微温，“安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液”（《本经》），以其滋津益气之功，即助桂枝温胃益卫，又助芍药补津和营（阴）。炙甘草甘平，“主五脏六腑寒热邪气”，滋养胃气津液，以固荣卫生发之本，助桂枝、芍药调和表里营卫阴阳。 桂枝汤方证的病机为营卫不和，表里不通。表证为营卫不和，里证为阴阳气血不和。桂枝汤功用为补中化气，益卫和营，透表通里，调和阴阳，是一首寓补于攻、通（攻表通里）的方子。胡希恕先生说：“合理应用桂枝汤是一种养胃增液的发汗法，是祛邪而不伤人的。”（冯世纶主编《胡希恕讲伤寒杂病论》） 病案举例 郜某某，阵发性心慌伴大汗1月余，2011年7月29日初诊。素体虚弱，感冒输液过汗而出现乏力，阵发性心慌，心下满闷，大汗，出汗较多，内衣可湿透，伴头懵耳鸣，夜里易惊，惊悸即一身汗，口中和，纳可，无寒热，无头痛身痛，二便调。舌紫暗，舌体胖大，苔薄白水滑，脉寸微浮，关沉细，尺沉弱。辨证为少阴中风营卫不和兼太阴水饮上逆，方拟桂枝加附子汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤合苓桂术甘汤：桂枝、白芍、炙甘草、生龙骨、生牡蛎、茯苓、生姜（切片）各30克，生白术20克，炮附子15克。1剂，水煎服。惊悸汗出减轻，5剂痊愈。 按：此证乃少阴太阴合病，系因外感过汗而致真阳内虚，卫阳失固而汗漏。中虚水饮上犯而头懵，心慌惊悸，心下满闷。汗多伤津，不能化血以养心窍则耳鸣。胃气真阳皆虚，既有营卫不和，又有水饮上逆而卫阳不固为主要矛盾，故以桂枝加附子汤温阳补中，调和营卫而止汗，合以桂枝甘草龙骨牡蛎汤养胃生津，交通精神而治惊悸。合以苓桂术甘汤通阳化气，降逆利水。这些合方多是桂枝汤类方，临证用途甚广。 肉桂———为诸药先聘通使
桂附地黄丸和右归丸有什么不一样？差别大了。虽然二种药都有补肾阳的功效。但桂附地黄丸原方是叫肾气丸。是六位地黄丸的基础上加了黑附子3克，和桂枝3克。后来把桂枝改成了肉桂3克。肉桂能坚守肾阳命门之火，小量又可引火归元。故肉桂有守而不走;而桂枝是走而不守。虽然有温阳化气作用，但也致流失快。此处肉桂更适合。桂附地黄丸君药是干地黄。这药是补阴填精的。整方是阴中求阳。相当于制油取火。而右归丸中附子肉桂剂量都成倍增大，而且是君药(君药可理解为最主要最关键的药，至于专业的说法省略)而且还有补阳的鹿角胶，菟丝子，杜仲加强补肾阳。右归丸纯补不泻。补肾阳之力强大持久。桂附地黄丸基础方是六位地黄丸。六味地黄丸是滋养肾阴。其中:山药，山茱萸，干地黄是属于滋补性质。在方中用量大。而泽泻，茯苓，牡丹皮是偏泻性质的用量相对较小。 六味地黄丸最早出于小儿药证直觉是给小孩吃的。 |
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