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“经方难用”还是“其效如神”?——黄煌教授总结临证50年来运用经方的特征思维

2020-03-30  林中雨露

谈方,不能离开证。方是矢,证是的,有的才能放矢,对证才是好方。所以,经方好,是好在经方的方证上。什么是方证?方证,就是方的主治。这个证,是安全有效地使用本方的临床证据。与后世方不同,经方的方证不是病机概念,而是非常实在的临床证据,是安全有效使用经方的依据和凭证。下面,我给大家说说经方方证的四大特征。

 经方方证的四大特征

  • 第一个理由,经方方证真实,按经典方证用方,疗效可靠。

《伤寒论》说芍药甘草汤主治“脚挛急”,我治疗各种腿痛,效果确实不错。上周一,一个老病人电话我,是她的坐骨神经痛发了,右腿痛得不能着地,必须弓腰方能缓和些,针灸也没有效果。我说你记一下,两味药:白芍60克、生甘草30克。上周五她电话我,说此方真神,一剂缓,二剂止。而且,大便也畅通了。她每剂药服了四次。

泻心汤,也称之为三黄泻心汤,有大黄、黄连、黄芩三味药组成,主治“吐血、衄血”。临床就按此方证,对吐血、衄血等身体上部的出血,效果非常好。前几年,我的一个远亲支气管扩张出血,稍动即吐,用大黄10克、黄芩10克、黄连5克,沸水泡服,第二天即不吐,三天后出院,继续服用泻心汤,几年不发。

又治疗一个11岁女孩,从婴儿时就要鼻衄、齿衄,越来越重,在苏州大学医学院确诊为血小板无力症,严重时鼻衄如喷射状,必须输血,中药吃了很多,基本无效,有一老中医开的方有些效果,但价格昂贵,承受不起。我看方是犀角地黄汤合十灰丸。后我嘱咐其用泻心汤,也是沸水泡服,两周后复诊,居然出血控制,家长欣喜异常,他告诉我,每天药费仅3元不到。还是泻心汤的例子。

一位老汉咳血,查出是一种罕见的呼吸系统疾病,名气管淀粉样变,我不识此病,但晓得可用泻心汤,每天4元多钱,居然控制了出血,至今1年多,依然没有复发。此方,经很多名医应用,经得起重复,清代名医陈修园说过:“余治吐血,诸药不止者,用泻心汤百试百效”。

所以,张仲景的方证是不骗人的,很实在,可以重复其疗效,这是我推广经方的第一个理由。

  • 第二个理由:经方的方证很客观,可以看得见,摸得着。

齐国的国王有次与一位为他画像的人交谈。齐王问他:“画什么最难呢?“答:”画马和狗之类的最难。““那画什么最容易呢?”答:“画鬼怪最容易。马狗之类,大家都知道,早晚都能看见的,不可以画差一点,所以难。鬼怪,没有形状,也没有人见过,不知道它的模样,所以容易画啊。'这用在中医学上也一样的,讲理论最省力,因为它不受客观实际检验,可以瞎说一气,而讲方证则要接受客观实际的检验,所以很费工夫,很难。但张仲景就喜欢讲实实在在的东西,没有空泛的理论,而是具体可见的方证。经方的方证很客观,可以看得见,摸得着,点得到。

比如,柴胡加龙骨牡蛎汤证的“一身尽重,不可转側”十分传神,这是张仲景运用一种白描式的手法,对一个身体极度疲惫,行动迟缓的抑郁症患者,或者步履维艰、转身困难或共济失调的脑病患者,或者是受到极度惊吓,迈不开步子的创伤后应激障碍患者的一种极为简略的描述。甚至可以将阳痿理解为“一身尽重不可转側”的局部表现,也可以使用柴胡加龙骨牡蛎汤。

经方的主治,常常可以在身体上找到对应点。比如咽喉部是半夏厚朴汤的主治部位,原文是“咽中如有炙脔”,凡是咽喉部位的异物感、粘痰、疼痛、咳嗽、浮肿等,均可用半夏厚朴汤。小腹部是桃核承气汤的主治部位,原文是“少腹急结”,所以,凡是在两少腹部的压痛、肿块以及便秘等,均可用桃核承气汤。头项腰背,是葛根汤的主治部位,原文是“项背强几几”。头项腰背,整个后背的困重感、拘急感、冷感,以及局部皮肤的疾病,如痤疮、毛囊炎等,均可以考虑用葛根汤。下肢浮肿是防己黄芪汤的主治,原文是“腰以下当肿及阴,难以屈伸,所以,用防己黄芪汤一定要检查一下下肢,有无浮肿,两膝盖有无疼痛等,有浮肿,有膝痛者,此方效果才好。

所以说,方证方证是实证的,其极强的客观性,使得经方方证不会出现太多的歧义,一个萝卜一个坑,一个经方一个证,桂枝汤证、麻黄汤证、大柴胡汤证……,看得见,摸得着,便于学习,便于应用。

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  • 第三个理由,经方方证刻画的是人,而不是病。

《伤寒论》《金匮要略》中有关“人”的记载是非常多的,比如“尊荣人”、“失精家”、“湿家”等。尊荣人,骨弱肌肤盛,容易疲劳,没有力气,赘肉多,容易生血痹的病,用黄芪桂枝五物汤。张仲景还有如淋家、呕家、亡血家等提法,这是根据疾病的易趋性来定体质。又如强人、羸人的提法,是根据体质强弱、外形胖瘦来定的体质。以上各种关于病人的记载,都说明古代医家重视人的观察和分类。

人是活人,所以,人的特征,胖瘦枯荣是次要的,关键是神色,也就是人精神状态。经方方证往往有对患者精神状态特征的描述,而且非常精彩和传神。

  • 第四个理由,经方方证教你如何处理复杂多变的临床病症

临床是非常复杂的,说句笑话,疾病不是按教科书来生的。面对眼花缭乱的病情,面对寒热错杂虚实互见的证型,如何出手干预?要看时机,要看档口。经方方证着眼于当下,而不是拘泥于某种常规或病理。每个经方方证,就是前人处理临床复杂多变问题的模式。

余国俊先生说过这么一件事,他说30年前,他在成都读书,学校刘教授颇善医道,惟常年失眠,遍用诸方,疗效平平,深以为苦。因闻城里一老中医一年四季治病,无论男女老幼,亦无论所患何病,开手便是麻黄附子细辛汤,竟而门庭若市,门诊人次逾百,人称“火神菩萨”,便往一试。既至,老医令其伸舌,随口吟曰“麻黄附子细辛汤”。助手立即抄方与之。刘教授悻悻然,不意服完1剂,当夜竟然安睡!(《中医师承实录》)

这种思维方式,就是经方医学的方证相应模式,后世有称之为“有是证,用是方”。在经方人眼前,只是看现在何种方证,而不是某种理论或概念,如果拘泥于某种经验常规,常常误诊或误治。

12年10月在江阴治疗一位老妪,体瘦肤黄,行走蹒跚,述说头晕头昏、右手震颤、手脚欠灵活年余。病情始于老伴去世后,心情抑郁,平时易悲伤掉泪,入夜难眠,怕冷。西医检查无异常。我先用柴胡加龙骨牡蛎汤三周,无效,依然头晕欲仆。复诊根据真武汤证的“头眩,身瞤动,振振欲僻地”经典方证,用真武汤原方:制附片15克、白芍15克、白术15克、茯苓15克、干姜10克,7剂。震颤等症状明显轻减,气色也大大好转。为何开始没有用准?就是拘泥于心情抑郁、失眠,而忽略其震颤头晕的真武汤证。

经方是应对人体某种特定应激状态的药物调控手段,方证是临床医生把握这种特定应激状态的经验结晶。掌握经方方证,就能以不变应万变,能够处理复杂多变的临床问题。用清代医家徐灵胎的话是:“盖方之治病有定,而病之变迁无定,知其一定之治,随其病之千变万化,而应用不爽”。

★应该用什么思维掌握和运用经方呢?

运用经方的四大思维方法

  • 一、抓住特征法

抓住特征法,即抓住仲景所描述的特征性证候,实行方证对应的方法。因为那些“特征性证候”集中地反映了疾病的病因病机,而形成了特定的“证”。换言之,仲景已将“证”辨析得准确无误,医者遵之而遣选对应的经方即可。故余学习《伤寒杂病论》的重要方法之一,就是熟读背诵原文,牢记病脉证治。

如曾治一女患者,30余岁,银行职员,患疟疾,西医查出疟原虫,行抗疟治疗无效。及服中药数日,亦未能截止。迁延20余日,竟卧床不起,乃延余出诊。见患者呻吟不已,询之每日午后即发,只是高热(体温40℃),却无寒战,且发时身痛如被杖,呕吐不止,而脉无弦象。诊毕,便立即想到《金匮要略》有“其脉如平,身无寒但热,骨节疼烦,时呕”之温疟的记载,遂书白虎加桂枝汤原方,服1剂,次日疟便未发。家属与病员咸称奇异而问曰:方中何药能杀灭疟原虫?余只好默然一笑。

由是观之,抓住特征法者,只要证候特征与仲景之描述相符,便可信手拈来,可以不受后世创立的诸种辨证方法之限制。这实际上是在重复仲景当年的治病实践,不失为准确运用经方之一条捷径。尤其值得强调者,此法对于发掘运用历史上几近埋没或废弃不用的高效经方(如《金匮要略》治疗风痱证之古今录验续命汤及侯氏黑散,余曾撰文介绍发掘运用之经过),堪称不二法门。盖因有些病证之特征并非灿然可见,或其特征为纷纭复杂的症状所掩盖而不易抓住。这就要求临证者“独具只眼”,穿云透雾,详审覃思以抓住特征。

  • 二、病证合勘法

病证合勘法,即将西医诊断的病,或中医所称的“病”(如疟、痢、中风、虚劳等)与仲景书中之“证”结合起来,进行对照研究,揭示其内在联系以遣选经方的方法。如余曾撰文揭示“内耳眩晕病”与仲景书中“少阳火升,痰饮上逆”证之内在联系,而师仲景之意,综合运用小柴胡汤、泽泻汤、小半夏加茯苓汤等,命名为“靖眩汤”,屡收迅速息止眩晕发作之高效。又如对病毒性肝炎之辨治,余曾有过切身体验,印象颇深,爰道其详。

余在24岁时,初业医不久,一次因夜饥加餐,去小食店吃了一碗馄饨,次日即腹痛、便溏。以为小恙,未予治疗。数日后,出现上腹部剑突下压痛,俨如压有一块板状物,尤其仰卧时若以双手置于该处,则压痛十分难受,几不能耐,竟至神倦纳呆,终日嗜卧。回味《伤寒论》所云:“小结胸病,正在心下。按之则痛”的描述,俨然与此无异。究其成因。仲景指出,结胸与痞证皆缘于误下。余虽未服过攻下之药物,但曾有过腹痛腹泻,是亦病因相类。

乃试以小陷胸汤煎服,1剂后,大便日行数次,全为黄褐色粘液。诚如徐灵胎所云:“大承气所下者为燥屎,大陷胸所下者为蓄水,此所下者为黄涎”。连服2剂,上腹压痛之苦渐渐消失。对此,余深感仲景之书对每一脉证的生动描述,言简意赅,精确真实。只要识证准确,方证相符,确可收到立竿见影之效。余数十年来之所以坚定地潜心于仲景学说,这次尝试,可谓是余读书与临床紧密结合的又一有益启示。

至此,本案尚未终结。继上述证治之后数天,余精神食欲已基本康复,能外出行走。但在行路时却感头晕、目眩,尤为意外和令人紧张的是,出现面部及全身皮肤黄染,深如橘色,尿黄褐如菜油。沉思之余,对仲景原文又一次浮想联翩,诸如“胸胁苦满”(曾有上腹压痛),“少阳之为病……目眩也”,“诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤”等。据此,毅然投以小柴胡汤重加茵陈、滑石之类。服3剂,尿色澄清,黄疸渐退,续进数剂诸症霍然,诚可谓药到病除。至今50余载未曾复发,并经多次体检,肝功完全正常。

不难看出,运用经方必须病证合勘,尤其要重视“证”:一是要抓主证,逐步深入,全面分析归纳;二是一个病之主证,并非固定不变,而是依病情变化随时改变的;三是无论是西医诊断的病名或中医的病,都必须根据中医理论,客观、全面、细致地分析现实证候,进行辨证沦治。只有这样,才能真正达到用好经方的目的。倘若舍掉“证”而侈谈“病”,只能是无的放矢,徒劳无益。

  • 三、权衡邪正法

权衡邪正法,即对于一些病程较久、或体质较差、或常规治疗乏效的病证,要透过“邪盛”之表象,深究正虚之实质,从而遣选整体调节作用显著的经方的方法。此亦从切身体验而来。

余自幼体弱多病,10余岁时患间日疟,发时寒战、高热,叠用奎宁、疟疾丸、中药截疟之剂以及单验方等均无效,迁延大半年之久,面色苍白,形销骨立。先师陈鼎三诊毕,曰:“此为劳疟,属虚劳,宜小建中汤。”投原方数帖,寒战、高热消无芥蒂。

夫疟疾乃疟原虫作祟,邪也;寒战高热者,邪正相搏也。西药杀灭疟原虫,中药截疟,皆为正治。其无效者,必有深层之原因。而先师断为“劳疟”,按虚劳论治,出一小建中汤,独辟蹊径以奏厥功者,必是综合分析病理、病程、体质、治疗等诸多因素之后,从整体上权衡邪正关系,而判断为正气太虚,不能抗邪。

然则补虚祛邪之方甚多,况《金匮要略》本有“柴胡去半夏加瓜蒌汤治疟病发渴者,亦治劳疟”之明训,先师何不遵之。而另选小建中汤呢?或因此等正气之虚,颇难落实到具体的脏腑经络,而属于整体性的阴阳气血俱虚。《灵枢·终始》云:“阴阳俱不足,补阳则阴竭,泻阴则阳脱。如是者,可将以甘药,不可饮以至剂。”

小建中汤,即桂枝汤(外证得之解肌和营卫,内证得之化气调阴阳)倍芍药,重加怡糖为君,便完全符合此种整体调节法度。劳疟者用之,能温建中气而补气血阴阳,润和营卫而除寒战高热。显而易见,遣选这样的高效经方,纵然背熟本证之原文,有时也难信手拈来;而需突破思维定势,高瞻远瞩,方能权衡邪正而洞悉深层病机,参悟方理而明其整体功效。果尔如斯。临证时自能举重若轻,游刃有余矣。

  • 四、参验名家法

参验名家法,即参阅并验证古今中外注重实践、讲求疗效的中医及西医名家独到经验的方法。如陈修园治脐旁左右痛主用当归四逆汤加吴茱萸、生姜者,乃是使用经络辨证,而归咎于冲脉为病:“冲脉当脐左右,若为寒气所凝,其冲脉之血,不能上行外达,则当脐左右而痛”(《时方妙用》)。余信而从之者,迭经验证也。如治一女患者,14岁,脐左疼痛,住院20余日,屡用中、西药物乏效。来诊时疼痛较剧,弯腰紧捂痛处,呻吟不已。投以先师经验,本方加橘叶10片,服1剂,疼痛缓解,服3剂而痛止,迄今10余年未复发。

而陈氏治脐下痛主用真武汤或桂枝汤加附子、茯苓者,乃是六经与脏腑辨证相结合,而归咎于“少阴水脏、太阳水腑虚寒,不得阳热之气以施化,致阴寒凝结而痛”(同上书)。1951年秋,余因公涉冷水、又食生冷之后,小腹剧痛,控引睾丸,遂验证陈氏经验,服真武汤1剂,几小时后疼痛渐止。

此外,陈氏调经,推重温经汤:“《金匮》温经汤一方,无论阴阳、虚实、闭塞、崩漏、老少,善用之者无不应手取效”(《女科要旨》)。陈元犀则径谓本方“过期不来者能通之,月来过多者能止之”。余之二嫂,30余岁,患崩漏,迭服中药乏效,余径用本方,数剂而痊。益叹陈氏之书,发皇仲景微旨,语无虚发,简切实用,岂可因其通俗易懂而忽视之!

  • 结语

余临证50余年,崇尚仲景理法,喜用经方,固知运用经方之临证思维方法,决不限于以上数种。拙文挂一漏万之弊,在所难免。竟尔不堪藏拙者,旨在强调:作为一个临床医生,学习与研究经方之目的全在于运用,而冀准确运用经方以获高效者,必须掌握科学的临证思维方法。诚如是,则弘扬与发展仲景学术之功,自在其中矣。

本文来源:中医智库新浪微博结合部分网络资料

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