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2018-08-15 12:30:00 从事了保险行业这么久，不可否认的是，无论是传统线下还是线上互联网保险，都没有改变保险本质，保险条款依旧常被吐槽“晦涩难懂”！ 最近，精算君也经常收到留言： “这款重疾险究竟保什么？” “重疾险真的这也不赔，那也不赔吗？” “怎么能快速了解XX重疾险的保障范围？” … 条款晦涩难懂的现状也许精算君无法改变，但可以给大家分享些经验，至少让大家看条款时，不那么烧脑。 一、了解条款的模块作为一直参与保险产品开发的精算君来讲，撰写保险产品条款也是日常工作之一。当然，一份牵涉法律、金融、医学、保险等全方位知识的保险产品条款，是不可能仅依赖精算人员写出来的。 因此，保险公司是怎么管理保险产品条款呢？答案就是：分模块！！ 对于消费者来讲，我们要去读懂重疾险条款，就要从了解条款的模块开始。 首先，我们来看看条款的第一页 - 阅读指引。
摘录自《复星达尔文1号重疾险条款》，不同产品可能不同 阅读指引是条款的第一页，清晰告诉我们这个条款由什么模块组成。 第一部分是消费者的重要权益和特别注意事项，这部分精算君用红框框出来，读懂它们，是解读条款的第一步。 （一）重要权益保险公司将条款中对于投保人（支付保费的那个人）和被保险人（被入保的那个人）的核心条款部分标记清楚，分别是条款的2.3条和7.1条： 2.3条说的是这份重大疾病保险保的是什么，在被保险人出现什么“保险事故”的情况下保险公司可以赔钱。这部分是重疾险条款核心中的核心，这一部分，是每一位精算产品人员在每次开发新产品时必须负责更新维护的。 7.1条说的作为付钱的那个人，投保人完全有权利单方面向保险公司申请解除保险合同，保险公司向投保人支付现金价值完成解约。 （二）特别注意事项则包含了以下几个方面： （一）2.4条：除外责任（什么情况下发生的保险事故，保险公司不赔）； （二）3.2条：发生保险事故了（出险），请及时通知保险公司，为什么要及时？ （三）4.1条：及时交保费，否则保险合同会失去效力的，保险公司在失效期间不会承担任何保险责任； （四）7.1条：一定要做好如实告知（主要是健康告知），否则也会影响日后理赔； （五）8.1条：退保有损失，请慎重。
上述模块的内容，就是我们去了解重疾险保险条款最核心的部分，也是保险公司最希望我们去了解的部分，还专门帮我们标识出来。 其中，2.3条“保什么”和2.4条“什么情况下不保”，则是条款核心中的核心模块。这一部分，也是每一位产品开发人员在每次开发新产品时必须去更新维护的。 这部分也是精算君建议大家认真阅读条款的第二个模块，下面我们重点说。 二、保什么？不保什么？“保什么”和“什么情况下不保”，其实组成了保险条款中最重要的一则内容：【提供的保障】。 【提供的保障】一共可以分为5个部分：
我们重点看保险责任（保什么）和责任免除（不保什么）这两部分。
（一）保险责任 - 保什么重疾险的保险责任（保什么）条款，我们能简单划出这几个部分： 1. 等待期内前后患病，如何赔？ 2. 轻症赔付要扣除重疾保额吗？ 3. 重疾和轻症分组吗？有间隔期吗？ 4. 保险责任终止？合同终止？有什么不同？ >>等待期内前后患病，如何赔？<< 等待期的作用，一般是区分等待期内前后罹患疾病保险公司应该负什么样的责任。 大概如下规定，精算君简单翻译一下： 1. 等待期内因非意外导致轻症/重疾，返还保费。 2. 因意外或等待期后非意外导致轻症/重疾，赔保额。 不同公司的描述可能不一样，但是梳理一下，基本就是上面的意思。
>>轻症赔付后要扣减重疾保额吗？<< 早几年有不少重疾险都约定：重疾保险金需要扣减已经赔付的轻症疾病保险金。但是这两年越来越多保险公司将轻症责任做独立赔付，不再影响重疾保额。 怎么说？
不同产品可能不同 轻症条款约定，说明了两点： 1. 如果一个人同时罹患了重疾和轻症，保险公司只能按照严重程度最高的重疾保险金来给付，然后合同终止。 2. 如果一个人之前曾经中风，但是忘记了去向保险公司申请“轻微脑中风”轻症保险金，到后来中风发展到重疾“脑中风后遗症”，这时候就不能要保险公司既支付轻症又支付重疾两笔保险金了，只能按照重疾理赔。 但是，如果一个人是先罹患轻症“轻微脑中风”并及时理赔，后来又不幸发展为重疾“脑中风后遗症”，还是会按照基本保险金赔重疾保险金，并且不会扣回之前的赔付的“轻微脑中风”轻症保险金。 这也就是约定了：只要不是同时罹患轻症和重疾，已经赔付的轻症保险金不影响后续重疾保险金。 不过，也有重疾险要求扣回已经理赔过的轻症疾病保险金的。当然，保险公司肯定会通过条款约定如何扣，否则就肯定会闹理赔纠纷。 下面这款产品的条款，大家可以参考：
有这种条款的重疾险，其实对消费者就不那么友好了！ 因为如果一个人曾经罹患过轻症“轻微脑中风”，并且陆续发展成为重疾“脑中风后遗症”，重疾保险金就要扣回与同一病因导致的“轻微脑中风”保险金。 >>重疾和轻症分组吗？有间隔期吗？<< 疾病是否分组，其实很简单的，条款描述非常清晰，分辨这个没有难度。 一般来讲，重疾多次赔付的产品，大多都会对重疾做分组，一组只能赔一次，第二次再患同一组的其他重疾，是无法获赔的。
不同产品可能不同 多次疾病理赔是否有间隔期的要求？这个会在条款里明确规定，没有详细说明的话，我们可以认为是没有间隔期要求的。
>>保险责任终止？合同终止？有什么不同？<< 在条款中，保险公司通常约定，当轻症赔付达到一定次数后，“轻症疾病保险责任终止”。 保险责任终止：保险公司不再承担这项保险责任，简单而言就是被保险人在获赔三次轻症疾病保险金后，保险公司不会再赔第四次轻症责任了，但是其他责任依旧可能有效。 这个和其他重疾作为主险，附加轻症疾病保障的，“本附加合同终止”是一个意思，终止的仅仅是轻症保障，重疾和其他保障责任会继续有效。
不同产品可能不同 如果是重疾保险金（单次重疾赔，或者多次重疾赔的最后一次）或身故保险金赔付后，保险公司会约定“本合同终止”。 重疾责任：
身故责任：
不同产品可能不同 因为重疾责任和身故责任通常都会约定在主合同里，此时保险合同终止的意思是——整份保险合同终止，保险公司与我们再无任何瓜葛，所有责任都终止，即使你的轻症责任没有得到过赔付。 因此，从理赔优先级来讲，把重疾险各项责任排序，是这样的：身故责任 >= 重疾责任 > 轻症（或中症）责任 对于重疾多次赔的产品，在第一次重疾赔付后，各项保险责任（包括退保）的效力变化会更复杂，我们来简单看看：
不同产品可能不同 大家看看上图中被精算君圈出来的那段话，首次轻症赔付后，各项保险责任包括现金价值都发生了变化。 翻译过来就是：对于这款产品，在保险公司第一次赔付了重疾保险金以后，身故保险责任、轻症疾病保险责任都会中止，如果身故或者再罹患轻症，保险公司不赔钱的。而且现金价值会直接下降到0，相当于保险公司不想让你退保了，因为退保拿不到任何东西，不退保你还有剩余两次重疾保险金理赔的机会。并且保险公司约定了，在第三次重疾保险金赔付后，整份合同才会终止。 最后对于重疾轻症是否多次赔或者分组赔，这里就不展开说了，因为这是在条款中都非常清晰的标注出来，具体可以看看上面的重疾多次赔责任定义。 （二）责任免除 - 不保什么有很多人吐槽保险，说保险“这也不赔”、“那也不赔”。 精算君要说，保险公司当然也有不赔钱的约定，而且都明明白白写在条款里面了。 但是，每家公司重疾险的责任免除条款都大同小异，通常是这样的：
不同产品可能不同 重疾险的免责约定，大部分人都可能不会遇上，例如核爆炸、犯罪、吸毒、战争、恐怖活动等。 如果有先天性或遗传性疾病的，在投保前就必须如实告知接受核保，得到保险公司的核保许可后，才能投保。另外，关于感染艾滋病的除外约定，保险公司也比较人性化地约定了，如果是因为输血或者从事特殊职业（例如各种医护人员、警察、消防员等）导致感染的，是不需要除外的。 （三）条款里还有什么值得注意的？有些轻症疾病保险责任是跟重疾保险责任捆绑在一款产品里，是必选项，而不是可选项。 在等待期内初次罹患轻症疾病的情况下，整份保险合同（重疾责任+轻症责任+身故责任）将会终止。
不同产品可能不同 如果轻症作为附加险的可选责任，则不会导致这种情况出现。
不同产品可能不同 这些都是精算君建议大家在阅读条款时需要注意的。 而关于条款里的疾病定义，要完全读懂它们，其实连精算师也做不到，背后的医学常识就完全超出了我们的知识范畴。但比较高发的重疾都有统一标准定义，这大大降低了消费者筛选产品的难度。而目前越来越多的注意力转向未标准化的轻症定义。 三、保乎·小结随着越来越多复杂的保险通过互联网进行销售，这对消费者识别产品价值的能力提出了更高的要求。 识别产品价值，除了通过价格、保险利益来判断外，读懂或者说理解清楚重疾险产品条款已经变得越来越重要。 目前来看，重疾险条款还是有很强的套路可以遵循，研读时只要抓对了方法，我们就能准确理解所购买的重疾险保什么、赔多少、怎么赔、什么情况下不赔、什么情况下合同会终止等各项关键事项。 投保前，学会上述方法并自行了解清楚条款，难道不比签一份所谓“保险公司以及销售人员已经向我明白解释合同条款和免责条款…”的确认函，来得更强吗？ 购买保险从来就不是一件简单的事情，真的值得我们花时间去做的。 以上责任解读，为保乎精算君个人意见，并不代表保险公司，仅作为参考。 今天的文章就到这里，我们周四再见吧。  |
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