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【厚朴通治各种腹胀】《本草纲目》称厚朴主一切寒湿或热结腹痛胀满，《金匮要略》厚朴七物汤治病腹满，厚朴生姜半夏甘草人参汤治腹胀满者。  薛雪 01 — 第十章 腹满寒疝宿食病脉证并治 本章内容为腹满、寒疝、宿食三个证的诊治。
02 — 条辨一：趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。
03 — 条辨二：病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。
04 — 条辨三：腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。 05 — 条辨四：病者痿黄，躁而不渴，胸中寒实，而利不止者，死。
06 — 条辨五：寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。 07 — 条辨六：夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热，色和者，善嚏。 08 — 条辨七：中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此有肚中寒。  厚朴生姜半夏甘草人参汤出自《伤寒论辨太阳病脉证并治》篇。主治“发汗后，腹胀满者。”由“厚朴（炙，去皮）半斤、生姜（切）半斤、半夏（洗）半斤、甘草（炙）二两、人参一两”组成。“五味，以水一斗，煮取三升，去渣，温服一升，日三服”。
【原文】 發汗後，腹脹滿者，厚朴生薑半夏甘草人參湯主之。（66） 【提要】 论述汗后脾虚气滞腹胀的证治。 【释义】 误用汗法或汗不得法，最易伤津损阳。若脾气素虚之人，汗出太过，损伤中阳，脾之运化功能失职，气机壅滞不畅，因脾主大腹，故见腹部胀满不舒。究其因脾虚为其本，腹胀为其标，乃因虚致实，虚实夹杂之证。从方药用量来看，当是腹胀满较甚。故治当温运健脾，消胀除满，方用厚朴生姜半夏甘草人参汤。 【病机】 脾虚失运，气机阻滞。 【治法】 温运健脾，消胀除满。 【方药】 厚朴生薑半夏甘草人参汤方 厚朴半斤（炙，去皮） 生薑半斤（切） 半夏半升（洗） 甘草二兩 人參一兩 上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。 【方义】 厚朴苦温，下气除湿，消胀除满；半夏、生姜辛散和胃，降逆化浊；朴、夏、姜合用辛开苦降，宣通气机。人参、甘草，补益脾胃，以助运化。诸药相伍，补而不滞，泻而不伤，补泻兼施，标本同治。本证因气滞较重，故行滞除满之药大于益气补脾之品；临床应用，可根据脾虚与气滞的轻重不同，灵活调整用量。 【病案】 叶某某，男，39岁，1973年8月10日诊，患者行胃次全切除术后，术后恢复良好。唯出院后逐渐感觉胃腹痞满，嗳气频作，大便不畅，虽少食多餐以流质软食为主，亦感痞满不饥，病情日见明显。脉象细弱，舌白润。病者虽属手术之后腹胀满，但与《伤寒论》“发汗后，腹胀满”对照，病因虽不同而病症相同，故用厚朴生姜半夏甘草人参汤加味论治。党参四钱、法半夏三钱、枳壳二钱、厚朴三钱、炙甘草二钱、佛手片三钱、广木香二钱、生姜三片。五剂药后，自觉气往下行，腹胀嗳气大减。继则服至廿余剂，每隔1至2日服一剂，经2个多月一切如常。 厚朴生姜半夏甘草人参汤方 胡老讲述医案 1972年曾治一中年妇女，体丰，腹大形似腹水，而详查无腹水，因胀满不能食，已多年不愈，其脉沉细，舌苔薄白润。 脉沉细，舌苔薄白润；里虚家，太阴病。胀满不能食，胃虚家。 综合分析：太阴里虚家，厚朴生姜半夏甘草人参汤爲方证。 乃与厚朴生姜半夏甘草人参汤，连服10余剂即愈，爲效之速，出乎意料，附此以供参考。 66发汗后腹胀满者 厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。 厚朴生姜半夏甘草人参汤方 厚朴半斤（炙，去皮）生姜半斤（切）半夏半升（洗）甘草二两（炙）人参一两上五味，以水一斗，煮取 三升，去滓，温服一升，日三服。 那么这个地方啊有几种原因，一种这个人由来脾胃虚，那么得了外感了，也得发汗呀，发汗之后常余留下来这种病。这个腹胀满是个虚胀、虚满，所以不用大黄，不是实满。这个方子治这种病非常地好，这个厚朴生姜半夏甘草人参汤。他因为原来消化不良，那么发汗，我们说了这个津液来源于胃，可是你大量丧失津液也影响胃，互相影响，你健胃呢也生津液，津液大量亡失也影响胃虚，他本来胃就不好，由于发汗之后，产生虚胀虚满发生。 那么这个方子主要是健胃，人参、半夏、生姜、甘草都是行气健胃，去水饮，另外再加厚朴消胀，是这么一个方剂。这个方剂呀，这个病也有时候遇到，不是说发汗之后遇到这么一种虚胀虚满用这个方子，不是的，在临床上常有的，就是个虚胀虚满，这时你按他腹啊没有腹水，没有，但是肚子挺大，咱们说这是气胀。我是遇到这么一个人，这个人从上海来咱们这来看的，这已经好几年了，那还有个石家庄白求恩医院西医大夫跟着我。那个人是上海人，来了肚子是挺大，我看也挺大，我寻思有腹水呢，我让跟着我实习的人，你看看这个人有腹水吗，他检查半天说没有，就是气。我就给吃的这个药。他吃完就好了，他也是多少年就不好。所以这个方剂呀是健胃消胀的药，当然是多少有恶心，你看这生姜用多少？用半斤的分量，有半夏、生姜，哪有没恶心的。他是腹胀满不欲食，有些欲呕，这个时候用这个方子非常好使。我们方才说了人参是健胃的，这个人参用的量并不大，因为不明显，在胃的这种证候，这个病呢我遇到的就是，并不怎么心下痞硬，主要是上下全挺大挺胀。他吃了 3付药，他的腰围下去相当显著，吃几付药就好了，所以我们在临床上有很多的气胀当腹水了，那是越治越厉害，这个利尿是不行的。 这个挺多这种病。不必发汗后，发汗后影响这个呢当然也更行了。所以中医就讲辨证嘛，有这种情况就可以这么用，你象我们方才上面讲这个，苓桂甘枣汤，茯苓、桂枝、甘草、大枣这个药，也不一定在发汗后，凡是脐下悸，或者是少腹挛痛而有奔豚的这种情况，你用它就好使。这个临床上也常用的，所以他这个书啊，这些方剂，那么他讲的是伤寒论了，在这个伤寒治疗的过程上，有些特殊的情况可以介绍，这是一。二一样呢这种方剂呀不在这种情况之下，合乎这种方剂的适应证候，你也可以用，哪一段都是的。你象麻杏石甘汤也不一定在发汗后，得病来就是这种汗出而喘也可以用。我们读这个书啊不要死于句下。 厚朴生姜半夏甘草人参 厚朴生姜半夏甘草人参汤出自《伤寒论?辨太阳病脉证并治》篇。主治“发汗后，腹胀满者。”由“厚朴（炙，去皮）半斤、生姜（切）半斤、半夏（洗）半斤、甘草（炙）二两、人参一两”组成。“五味，以水一斗，煮取三升，去渣，温服一升，日三服”。 方歌：「厚朴半斤姜半斤，一参二草也须分，半夏半升善除满，脾虚腹胀此方真，」厚朴半斤，姜半斤，量很重，一参二草也须分，人参只有一份，而厚朴、生姜却是8 份，剂量比例不是显而易见吗? 厚朴生姜半夏甘草人参汤证 马某。男。43岁，农民。病结核性胸膜炎，服雷米封等抗结核药治疗。近一周腹胀呕吐，粒米不进。乡村某医不察证之虚实，不顾“呕多虽有阳明病，不可攻之”之训，认定通则不胀，胀则不通，予以攻下，然泻后腹胀如故。至此，本应接受教训，改弦易辙，另辟蹊径，反认为病重药轻，未泻彻底，又令顿服酚酞25片，憋胀益剧。不得已，乘马车进城就诊。患者面色萎黄，形容憔悴，舌质淡红，舌苔白腻，两手捧腹，口称憋胀欲裂，呕吐清水。 口干不欲饮，更不欲食。诊其腹，腹胀如鼓，无压痛，无移动性浊音。切其脉，细缓无力。 由脉症观之，此乃脾胃虚弱，运化无力，湿浊之气凝聚不散，痞塞升降之路，故而为胀为呕。从脉象细缓、喜手捧腹看，便知其胀属虚，而非实滞，故屡屡攻下。胀不惟不减反益甚也。治当补中健脾，消胀化湿。待脾运一复。 弥漫之浊气自然无存。拟： 厚朴15g 生姜10片半夏10g 炙草6g 党参15g 茯苓15g 二剂(剂量太轻，扶正健脾党参不如人参） 二诊：药后自觉气向下行，虽未解便而腹胀已轻，呕吐亦再未发生。继服三剂，腹胀全消，改拟六君子汤调之。 按：腹胀一证，当明虚实，分寒热，辨脏腑。虚胀者以脾弱中虚为多，伴有少食不化，子夜胀甚。便溏。脉弱等症状。故不可一见腹胀，便用枳、朴、硝、黄，诛伐无过，致气益虚、胀益甚也。 实践中，真正用本方治太阳病发汗后所致的脾虚气滞腹胀满证的机会并不多，但并不意味着该方已失去了实际意义。因该方具消胀除满、补泄并行之功，凡病机与之相同的证候，无论成因为何，皆可用之，并能收到较好的疗效。前代医家对此早有体验，正如周凤歧所说：“遇脾虚作胀者，辄借用之。而脾虚夹积，泄泻不节，投之犹有特效。”王孟英还特别指出：“古今治霍乱者，从未论及此方，余每用之以奏奇迹。”其实，不少治疗脾胃不和、中焦气机升降失调的效方，亦多从此方化裁而来。现今用以治疗急性或慢性胃炎、肠扭转、胃肠道外科手术后、慢性消化不良、胃肠功能失调等症，而见脾虚气滞作胀者，只要用之得当，加减得宜，都能收到满意的效果。 厚朴生姜半夏甘草人参汤选药非常精当，制方十分严谨，配伍颇具深意。方中君以味苦性温之厚朴，善于下气行散，除胃中滞气而燥脾，泄满消胀最宜；臣以辛温之生姜、半夏，前者宣散通阳，行胃中滞气，后者开结豁痰，降胃中逆气，两者与厚朴为伍，苦降辛开，温阳行气，使泄满消胀作用更强。但因所治之胀满乃脾虚气滞所致，若只消不补，则脾气难复，邪气易于复聚，故佐以甘草补气益脾，兼调和诸药；由于甘草补中之力较弱，故使以少量人参增强其作用，如此配伍，对脾虚气滞之腹胀满，则能收消而不伤，补而不滞之功。然而，本方若不通过临床实践，实难以体会它的妙用。 回忆余在随师侍诊时，曾见一患腹胀满者，诸医或消或补，治经月余，竟不见效。改请业师诊治。断为脾虚气滞之胀满，投以该方，服两剂病即获愈。余见前医所处之方，亦有与本方相似者，何以无效，久思不得其解，遂请教业师。师云：“此方之用，贵在药味用量的比例上，因其方中厚朴、生姜、半夏用得太轻，人参用得反重，并增入了壅滞之白术，如此本末倒置，岂能获效？要想掌握经方之用，仲景制方之理，不可不究。”余从此始有所悟，在临床工作中，凡遇脾虚气滞之胀满证，皆本此原则，经治不少病例，确有得心应手之妙。有阎某之小儿患腹泻，服西药止后发生腹胀，中西医久治不愈，遂来求余诊治。察其腹胀满如鼓，弹之声浊，全身肿胀，压之随按随起，不显凹陷，倦怠食少，大便不爽，苔白浊腻，舌质淡红，脉沉缓乏力。据此脉证分析，患儿初起当系伤食泄泻，因泻止后肠中食滞浊物未去，致使脾运不复，气机壅滞，方有此变。属实中夹虚之候，其机正与厚朴生姜半夏甘草人参汤证相同，惟气滞较甚而已。取原方用量１／１０，各药比例不变，少加腹皮、陈皮，增强理气化湿、泄满消胀之力。次日复诊，谓服药不久泻下不消化之稀臭大便甚多，腹胀满及全身肿胀随之渐消，并思饮食。药已中病，续服一剂，改用异功散加味而安。 厚朴生姜半夏甘草人参汤治下午腹胀吃不下晚饭 组成用法：厚朴110g、生姜110g、半夏110g、炙甘草30g、人参15g。10碗水煎3碗，分三次服。 [方证] 1．腹胀满，饮食不佳，精神疲惫，肢软无力。 2．苔薄白，脉缓。 [现代应用] 以腹部胀满为主诉的疾病，如慢性胃炎、胃扩张、功能性消化不良、过敏性肠炎、肝硬化腹水，妊娠恶阻等。 [经验参考] 本方主治“发汗后，腹胀满者”。经文叙述十分简练。仲景仅给出“发汗后，腹胀满”六个字，但其义甚广。细析如下：“发汗后”三字在《伤寒论》的条文中非常多见，表面上是讲误治，实际上一是说明病人有体虚的存在，二是提示致虚之由。此处“发汗后”则是说明“腹胀满”的来路和诱因。我们在分析的时候不能仅仅停留在“发汗后”的表层意义上，要抓住虚证的实质而加以引申。由此推演，泄后、吐后、术后、产后等虚性体质都有应用本方的机会。《伤寒尚论篇》说“移此治泄后腹胀，果验”。《张氏医通》说“治胃虚呕逆，痞满不食”。再者，本方证所见虚证不可局限在便溏、神疲症状上，还可表现为食后腹胀、食后欲寐、矢气频频无臭味、肠呜常作、大便虽成形但次数多或排便不畅、平时食凉物便溏或便意感强等。“腹胀满”又该如何理解?仲景讲的腹的范围指“从心下至少腹”（《伤寒论》137条），这一区域即指从剑突下、左右两肋弓缘以下，自至耻骨联合、左右腹股沟以上的区域，相当于现代医学的全腹范围。满，在《说文解字》中有两个涵义，—是“满”通“闷”，烦闷是主观感觉，二是盈溢、充盈之义，是客观征象，看上去膨大、饱满。《用方经验》说本方证“心下不坚满，而膨满者”。胀，皮肉臌胀，是客观体征，《灵枢胀论》：“夫张者皆在脏腑之外，排脏腑而郭胸胁，张皮肤，故命日胀”。可见胀从望诊可得知，切诊按腹时可感到腹壁的抵抗增强，但不痛，也不硬实。此证胀满不同于理中汤类方证，其腹虽胀，外观并不见满，按之柔软，不作痛，即痛也很轻微，且喜按压，舌无苔或稍有薄白苔等；也不同小陷胸汤或大黄类方证，彼腹坚硬，拒按而痛，舌苔黄厚或滑腻。由此可见，奉方所主为体质虚弱者出现的腹胀满。如《岳美中医案集》载一男，患腹胀症，自述心下胀满，日夜有不适感，是属虚胀症。投以厚朴12g，生姜9g，半夏9g，炙甘草6g，党参4，5g，经复诊1次，未易方而愈。朱进忠治一日。岁男性，腹胀大膨隆，但按之尚柔软，前额、耳壳、四肢均冷，舌质淡，苔薄白而润，脉沉细弱几近于绝。处方：厚朴25g，人参10g，半夏15g，炙甘草9g，生姜10g。服药一剂，8小时内，大便行，腹胀减，呕吐止，精神增，食纳稍进，继服3剂愈（《中医临证经验与方法》）。 山田光胤将本方的应用概括为：一、用于胃的蠕动和胃液分泌极度低下、腹中气与水停滞、心下腹部胀痛，饮食即吐，大便不通之证。二、用于发汗、下利、中风、腹部手术之后易引起的胃下垂、胃扩张、肠胀气、急性胃肠炎、急性吐泻等。三、本方可转用于脑溢血或胃切除术后的食物在消化道通行障碍等（《汉方处方应用的实际》）。本方重用厚朴，且将其置于方名之首，可知当为君药。编者用厚朴时多注重舌诊，一般来说，舌象多见苔厚腻或白滑，如舌瘦、红，少苔或无苔，舌面干燥者，虽有腹胀满，也要慎用本方。本方常与四君子汤、理中汤、二陈汤、平胃散、半夏厚朴汤等合方使用。 本方的配伍特点是行气药和补气药并用，可知所主之证是虚实夹杂证。方中行气药和补气药之间的用量比例颇有讲究，重用厚朴、生姜、半夏，理气降逆消胀，轻施甘草、人参以补虚扶正，成“七消三补”之剂，其证亦为实多虚少。《伤寒名医验案精选》载陈慎吾治一人，患腹胀，一医处以厚朴生姜半夏汁草人参汤，服后腹胀依然，陈老认为处方恰当，但剂量不适。原方不变，只将厚朴由9g增至18g，党参、炙甘草由9s减至3s，服后其胀立消。然而，临床应用是活的，不是一成不变的。使用本方要针对不问的病情灵活调整消补比例，既可以为“七消三补”，也可以为“消补各半”，甚至“三消七补”。本方厚朴用量为八两，人参用量为一两，两者之比为8：1。但人参再少也并非可有可无，这是虚胀的治疗原则!对此，李克绍先生有深刻的见解。他说：“消食宽胀药，只有在胃肠消化功能还不算太虚的情况下，才能发挥消化饮食的作用。如胃肠虚弱的程度已很重，那只能先健补脾胃，不能奢想撇开胃肠的作用，只靠一包神曲、麦芽就能把所进的食物消化掉。相反地，在胃肠功能极为衰弱的情况下，这些药非但不能消食，而且还能消耗胃气”（《胃肠病漫话》）。 [原文点睛] 发汗后，肢胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（66） 厚朴半斤（炙、去皮）、生姜半斤（切）、半夏半斤（洗）、甘草二两（炙）、人参一两。 上五味，以水一升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 [注论精选] 尾台榕堂：治霍乱吐泻之后，腹犹满痛，有呕气者。所谓腹胀满者，非实满也（《类聚方广义》）。 成无己：吐后腹胀与下后腹满皆为实，言邪气乘虚入里为实。发汗后，外已解也。腹胀满知非里实，山脾胃沣液不足，气涩不通，壅面为满，与此汤和脾胃而降气（《注解伤寒论》）。 钱天来：此虽阴气已伤，因未经误下，故虚中有实。以胃气末平，故以厚朴为君，生姜宜通阳气，半夏蠲饮利膈，故以为臣。参甘补中和胃，所以益汗后之虚耳（《伤寒溯源集》）。 肚子胀，晚上胃口不大好。早上到中午不胀，到了下午就很胀，吃不下东西啊？这是典型的脾阳虚，子时一阳生，所以早上到中午身体得天之助还可以周旋，午时一阴生下午阴气重，加上午餐会加重脾胃的负担，导致晚餐吃不下去了。这个理论是郝万山教授讲伤寒论里讲到的，我的印象很深刻。 厚朴生姜半夏甘草人参汤主要是健胃，半夏、人参、生姜、甘草都行气健胃祛水饮，另加厚朴消胀，临床用于虚胀虚满，无腹水，但肚子挺大，是气胀。对于腹胀满不欲食，欲呕，用之效好。 【组成】厚朴12g 生姜9g 半夏6g 甘草6g 人参3g 方中厚朴味苦性温，善于下气行散，除胃中滞气而燥脾，泄满消胀最宜为君，臣以辛温之生姜、半夏，前者宣散通阳，行胃中滞气，后者开结豁痰，除胃中逆气，两者与厚朴为伍，苦降辛开，甘草为佐，补气益脾，此方之用，贵在药味用量上的比例。 【功效】消胀散满，补中降逆。 主治中虚气滞，腹胀满，呕逆。伤寒发汗后，腹胀满者。伤寒心腹胀满。胃虚呕逆，痞满不食。妊娠腹胀后重，赤白相兼之痢。 临床实践中，真正用本方治太阳病发汗后所致的脾虚气滞腹胀满证的机会并不多，但并不意味着该方已失去了实际意义。因该方具消胀除满、补泄并行之功，凡病机与之相同的证候，无论成因为何，皆可用之，并能收到较好的疗效。 前代医家对此早有体验，正如周凤歧所说： “遇脾虚作胀者，辄借用之。而+。”王孟英还特别指出： “古今治霍乱者，从未论及此方，余每用之以奏奇迹。”其实， 不少治疗脾胃不和、中焦气机升降失调的效方，亦多从此方化裁而来。 现今用以治疗急性或慢性胃炎、肠扭转、胃肠道外科手术后、慢性消化不良、胃肠功能失调等症，而见脾虚气滞作胀者，只要用之得当，加减得宜，都能收到满意的效果。 【使用注意】 一、《伤寒论》提到腹胀满共有三处，三个方子三个类型： 1、厚朴生姜半夏甘草人参汤（66条）发汗后，腹胀满者。 2、调胃承气汤（249条）伤寒吐后，腹胀满者。 3、四逆汤（372条）下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。 二、脾虚气滞之胀满，应辨明“虚”与“滞”的主从。 以虚为主者，多微满而不胀，自应以补虚为主，佐以理气； 以滞为主者，多满而且胀，又当以消为主，佐以补虚。本方厚朴、生姜、半夏用量较大，人参、甘草用量较小，显然是以消为主，以补为辅。本方是为脾气受伤转运失常所引起的腹胀满症而设，并不能通治其他腹胀症状。 应该注意：厚朴、生姜要等量而且用量要大，参、草用量宜小（8：1），反之则胀满难除。 刘渡舟教授曰：一人思腹胀，一医处以厚朴生姜半夏甘草人参汤，服后腹胀依然，乃请陈慎吾老大夫高诊。陈老认为处方恰当，但剂量不适。原方不变，只将厚朴由9g增至18g，党参、炙甘草由9g减至3g，服后其胀立消。盖陈老增厚朴之量是在于消除胀满，减参草之量，是恐其助满碍中，颇洞仲景之旨，故服后霍然而愈。 三、临床实践证明，本方对脾虚气滞之腹胀满，确系消补兼施之良剂。若能巧施化裁，使“病皆与方相应者，乃服之，”必有良效。一般而言， 兼表者加苏叶、藿香； 兼胃热吐逆者加黄连、苏叶； 气滞较甚者加腹皮、陈皮； 兼食滞者加焦三仙、砂仁； 兼中阳不足者加干姜、荜拨； 兼痞者加枳实、白术； 兼胸胁胀满者加青皮、香附； 兼气逆而痛者加吴茱萸、官桂； 兼血瘀者加莪术、赤芍； 兼便秘有热者加枳实、大黄； 若气虚不明显者可酌减人参，反之可酌加其用量。 发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。 发汗后：这是明显在讲发过汗之后的情况。为什么特别强调发汗后呢，一是张仲景当时确实在实践中发现了发汗后出现的后面所述的情况。二是后面所述的情况与发汗有着因果关系。也就是说，发汗才导致了后面情况的发生。这个发汗是一个致病条件。 腹胀满：这个腹指的是脐周，不是胃部，胃部为”心下“。胀就是肚子鼓鼓的发胀。但这么讲只是讲了个大概感觉。实际上腹胀满有气胀，有实胀。气胀是指肚子里感觉有气撑着胀，表现为按下去会让人觉得舒服一点，中医称之为“喜按”。实胀是指里头有实的东西在堵着，有的是因为里头长东西（如癌）撑的，有的是因为便秘堵得胀，如果按下去会不舒服，不愿意按它，中医叫"拒按"。 那么这个腹胀满是哪种胀呢？综合历史上多个著名经方家如郑钦安、倪海夏、郝万山、胡希恕等观点，张仲景所说的这个胀是指气胀。这个判断与发汗有直接原因。郑钦安解释时讲出了比较通俗的道理：此病腹胀满是由于发汗后，是汗出伤及胸中之阳，以致浊阴上干，闭其清道，壅而为满。说直白一点就是，使用发汗的药物发汗，药力会向上向外这个方向使劲，那么在药力的带动下，把腹部的浊阴也带了上来，为什么会带上来呢？以郑钦安的观点是认为伤了胸阳，那么就会出现胃到胸这个部位出现虚，腹部的浊阴会上冲，这是体内“气”的逆变化运动。更多的医学家认为是脾阳出了问题，无论是发汗导致脾阳出了问题，还是本身的脾阳有问题，反正就是脾阳有问题，使得浊阴不下，消化不好。这一发汗，药力往上一带，就会胀得明显，即使不发汗，有的人也觉得胀。从郝万山的观察来看，这个腹胀的原因主要还是脾阳虚造成，胡希恕在实践中也验证了这一点，使用此方治好了没有发汗但是腹气胀的患者。那么郑钦安的观点是不是错了？不是。只不过他是着眼于发汗这一诱因来观察而已。实际上他认为“伤寒原方可以用，但"法宜补中宣通，原方亦可用，似不若理中加行滞药为当"，从治法上可以看出，最终他的私下之意还是脾阳虚。 也就是说，发汗只是诱因，而脾阳虚才是根本。 降逆当然是半夏为首选。 方证：脾阳虚，脾气虚导致运化失司，水湿内留，痰湿阻滞，气机不畅，虚中夹实，肚腹胀满。具体表现为腹胀，叩之如鼓，饮食不下，上午稍好，傍晚加重，或欲吐欲呕，喜温喜按。这一治疗虚三实七之证的方子，所以在用药上，就是补三消七之法。 注意事项：腹部位置要把握清楚，要区分是实胀还是虚胀，剂量的比例不可随意更改。 【临床医案】 一、腹胀痛（张石顽）：陈某，泻利腹胀作痛，服黄芩、白芍之类，胀急愈甚，其脉洪盛而数，按之则濡，气口大三倍于人迎，此湿热伤脾胃之气也。与厚朴生姜半夏甘草人参汤二剂，痛止胀减，而泻利末已，与干姜黄芩黄连人参汤二剂，泻利止而饮食不思；与半夏泻心汤而安。 按语：脾虚湿盛而胀，单服芩、芍寒凉之品，非但湿热不去，且脾阳更虚，故其胀愈甚。惟厚朴生姜半夏甘草人参汤健脾利气，扶正法邪，“塞因塞用”，方可愈病。 二、臌胀（周子娄）：陈某，男，43岁，农民，1985年3月13曰就诊。患肝硬化病数年。近月来纳差，食后腹胀，腹渐膨起，大便溏泻，小便少，神疲。舌胖大、边有齿痕、舌质暗红、苔白滑，脉沉弦。检查：腹水征明显。西医诊为“肝硬化腹水。” 处方：厚朴、生姜、茯苓、通草各15g法夏10g红参、炙草各5g。每日1剂，水煎温服。 8剂药后，腹膨起已消，纳食增进，小便增多。检查已无腹水征。继以上方加减治疗月余，诸症消失若常人。嘱其注意休息，节制饮食，勿食肥腻厚味陈臭等，随访半年末复发。 按语：腹胀、纳呆、便溏、神疲，脾气虚也；腹水、溲少、舌胖、苔滑、脉弦，水湿盛也。用本方健脾行水，扶正怯邪。因水湿内停较剧，故加通草、茯苓以利水湿。 三、痞满（陈瑞春）：叶某某，男，39岁，1973年8月10曰就诊。患者行胃次全切除术后，恢复良好。惟出院后逐渐感觉胃腹痞满，暖气频作，大便不畅，虽少食多餐以流质软食为主，亦感痞满不饥，病情日见明显。脉象细弱，舌白润。以厚朴生姜半夏甘草人参汤加味论治： 党参12g法半夏9g枳壳6g厚朴9g炙甘草6g佛手片9g广木香6g生姜3片，5剂药后自觉气往下行，腹胀暖气大减。继则服至20余剂，每隔1－2日1剂，治疗两个多月一切正常。一年后腹胀未发作，消化良好，体略发胖。 按语：术后痞满腹胀，脉象细弱，为脾虚不运，气机堕塞。故以本方加枳壳、佛手、广木香以温中健脾，理气除满。 四、泄泻(过敏性肠炎)（李浩澎）：宋某，男，54岁。患慢性泄泻5年余，反复治疗不成，因于暑月过食凉面而发，虽经治愈，但以后每食面条即肠鸣腹泻，初服抗菌药可止，后渐不理。半年来发作频繁，天气变化及情绪少有波动即可诱发。证见：腹胀满，泻下水样便，日三四次，腰酸背楚，四肢倦怠。舌苔白厚腻，脉弦滑，关略大。辨为脾虚湿滞，拟温中行气祛湿为法。 处方：厚朴15g半夏15g生姜15g红参6g（另包煎）甘草（炙）3g伏龙肝如鸡子大一块，车前子30g（包煎），嘱进5剂。 二诊时，泄止，余症缓，去车前、伏龙肝。又进5剂，诸症渐愈。后以原方为粗末，每日早晚各服10g，开水冲服，连用3个月，数载沉疾竟愈。 按语：泄泻日久，呈脾虚不运而湿阻，水液紊乱而偏渗之机，故集健脾理气，祛湿渗利于一炉，标本兼顾，共奏斯效。据李浩澎教授经验：本证泄泻剧者，加车前子、伏龙肝；腹痛甚，加延胡、乌药；腹胀明显，重用厚扑，并加炒莱菔子；虚证著，重用人参；寒加干姜、官桂；热加黄连、黄柏。此外，若在方中少佐防风、白芷、羌活等疏散之剂，效果更佳。 五、咳嗽（周子娄）：周某，男46岁，1984年10月20日就诊。患慢性支气管炎近10年。4天前受寒而发作，症见咳嗽，痰白稀，胸闷，微恶寒，纳差，神疲，舌质暗红、苔白滑，脉弦紧。 处方：厚朴、法夏、生姜各15g党参12g炙甘草6g，每日1剂，水煎温服。 3剂药后，咳嗽、胸闷减轻、精神好转。上方加五味子6g茯苓15g，继服4剂，诸症若失。 按语：脾为生痰之源，肺为贮痰之器。本案脾虚生痰，上干肺娇，发为咳嗽。本方专为脾虚不运，痰湿内生而设，故用之即效。 六、下肢瘙痒（周子娄）：张某，男，36岁，教师，1984年9月11日就诊，双下肢经常瘙痒4年，遇阴雨天及水湿加剧，搔抓则易破皮流水。曾多方中西药治疗，效果不理想。刻诊：形胖、精神倦怠，舌胖大，舌质紫暗、苔白腻，脉沉细。 处方：厚朴25g生姜15g法夏12g党参、炙草各10g，每日1剂，水煎取汁，饭前温服。服药6剂，全身自觉轻松爽快，瘙痒消失。随访2年末复发。 按语：脾虚湿停，注于下焦，引发瘙痒。用本方健脾祛湿，并重用厚朴以下气化湿除浊。 【慢性胃炎】 1、患者，女，36岁，2003年6月就诊，主诉“上腹部饱胀不适，腹痛无规律，嗳气反酸，已3年余”。胃镜诊断慢性萎缩性胃炎，经西药胃必治、奥美拉唑治疗，亦未效，近日来就诊，治以：消胀除满、补泄并行，处方：厚朴24g（炙去皮）生姜（切）24g半夏（洗）24g甘草（炙）6g人参3g焦三仙10g砂仁10g，服10剂后，腹部饱胀不适明显减轻，食欲增加再服10剂，2 月后随访，诸症得愈。 2、患者张某，男，42岁，于2004年5月10日因胃溃疡在县人民医院行胃大部切除手术，术后6个月来乡卫生院门诊就诊、主诉“腹胀、嗳气较重，食欲差，饱胀2个月，便秘1个月”。诊以：消胀除满，补泄并行，处方：厚朴（炙去皮）24g生姜（切）24g半夏（洗）24g炙甘草6g人参6g枳实6g大黄6g服3剂后症状明显减轻，再服3剂，症得愈。 3、某男，28岁，农民。1995年10月4日初诊。上腹部胀闷4个月余。缘4个月前天气甚热，露天作劳汗出口干，乃饮以冷泉解渴，尔后便觉脘闷胸痞，嗳气方舒，大便失调，纳呆便溏，屡治妄效。过2个月胃镜检查报告：慢性浅表性胃炎。各方投治中西药并施，仍不见效而来就诊。患者鼻梁两侧微有褐斑，唇淡无华，舌质淡红而有齿痕，苔白厚微腻，脉细而滑，双关略浮。拟辨：寒饮内伏，脾阳不振，气滞于中，胃失和降。处方：法夏15g川朴12g生姜4片，炙甘草9g党参12g枳实9g陈皮9g白豆蔻6g茯苓12g，3剂。10月7日二诊：服上药后频频矢气，上腹部胀闷顿减，续服。 【腹胀满】 1、丁某，女，22岁，学生。2010年10月11日就诊。腹胀满年余。一年来苦于腹胀满，上午轻，下午重，夏天轻，冬天重。最近腹胀满加重，腹部膨隆，全天均胀。而且胃脘部位亦胀。食欲尚可，只是喜食干物如馒头、米饭，不喜食汤、粥等软物。大便量少，粘腻。月经春夏秋三季1月1行，入冬后2－3月一行，量不多。末次月经：2010年8月1日，一天净，色暗红。舌淡红苔黄腻上罩一层水滑，脉沉甚。辨证：脾气虚弱，水湿内停，阻滞气机，郁而化热。方药：厚朴生姜半夏甘草人参汤加苓桂术甘汤加减：厚朴30g生姜30g(自购)姜半夏30g炙甘草10g太子参10g茯苓20g桂枝15g生白术20g黄连10g黄芩10g苡米40g，7剂。10月18日二诊：脘腹胀满消除，虽然北方天气降温，都不再觉胀。服药第三天月经至，量较以往明显增多，色红，现第四天。只是饭后仍觉有些不消化的感觉。舌上水滑已去，苔黄腻渐去，右侧无，左侧尚有，脉沉。因说中药口味欠佳，故未再开药。嘱生活调摄。 2、鲁某，男，46岁。有20余年乙肝病史，近5年因肝硬化引起腹胀，屡经中西药治疗，可治疗效果不明显。刻诊：腹胀，不思饮食，畏寒，手足不温，苔薄黄略腻，脉沉弱。辨为脾气虚气滞证，给予厚朴生姜半夏甘草人参汤加味：厚朴24g生姜24g半夏12g炙甘草6g红参3g枳实14g白术12g黄连10g。6剂，日1剂。二诊：腹胀有减轻，但仍不思食，又以前方加砂仁6g，12剂。三诊：腹胀解除，复以前方治疗20余剂。之后，以前方变汤剂为散剂，每次10g，每日分3服，以巩固治疗半年。复查肝硬化，基本恢复正常。*br*按语：根据腹胀，畏寒，手足不温辨为寒，又因苔黄腻辨为夹热，更因脉沉弱辨为虚，以此选用厚朴生姜半夏甘草人参汤温补脾胃，行气除满，加枳实、黄连，行气和胃，清热理中，白术健脾益气，生化气血。方药相互为用，以治脾胃气虚气滞证。 3、马某，男，43岁，农民。病结核性胸膜炎，服雷米封等抗结核药治疗。近一周腹胀呕吐，粒米不进。乡村某医不察证之虚实，不顾“呕多虽有阳明病，不可攻之”之训，认定通则不胀，胀则不通，予以攻下，然泻后腹胀如故。至此，本应接受教训，改弦易辙，另辟蹊径，反认为病重药轻，未泻彻底，又令顿服酚酞25片，憋胀益剧。不得已，乘马车进城就诊。患者面色萎黄，形容憔悴，舌质淡红，舌苔白腻，两手捧腹，口称憋胀欲裂，呕吐清水。 口干不欲饮，更不欲食。诊其腹，腹胀如鼓，无压痛，无移动性浊音。切其脉，细缓无力。 由脉症观之，此乃脾胃虚弱，运化无力，湿浊之气凝聚不散，痞塞升降之路，故而为胀为呕。从脉象细缓、喜手捧腹看，便知其胀属虚，而非实滞，故屡屡攻下。胀不惟不减反益甚也。治当补中健脾，消胀化湿。待脾运一复。 弥漫之浊气自然无存。拟：厚朴15g生姜10片 半夏10g炙草6g党参 15g茯苓15g二剂。二诊： 药后自觉气向下行，虽未解便而腹胀已轻，呕吐亦再未发生。继服三剂，腹胀全消，改拟六君子汤调之。 按语：腹胀一证，当明虚实，分寒热，辨脏腑。虚胀者以脾弱中虚为多，伴有少食不化，子夜胀甚。便溏。脉弱等症状。故不可一见腹胀，便用枳、朴、硝、黄，诛伐无过，致气益虚、胀益甚也。 厚朴生姜半夏甘草汤题解 1. 厚朴生姜半夏甘草汤出自哪里？ [单选题] *
答案解析：该方剂出自伤寒论条文：发汗后，腹胀满，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。 2. 张仲景应用厚朴生姜半夏甘草人参汤的条件是什么？ [单选题] *
答案解析：伤寒论中应用该汤方的机理是：由于发汗后，是汗出伤及胸中之阳，以致浊阴上干，闭其清道，壅而为满。也可以这样理解：发汗后脾阳虚弱，不能运化转输，虚气壅滞腹胀满。 3. 本汤方一定是在发生发汗后出现腹胀的情况才能应用吗 [判断题] *
答案解析：本汤方出自的条文尽管是讲述发汗后，伤及胸阳，以致浊阴上干所致的腹胀，是气胀和虚胀。但期产生胀的本质是脾阳虚弱，浊阴不下。所以在临床应用时，只要符合证机的情况，均可以使用。如经方家胡希恕讲：并不是一定是发汗之后遇到这种虚胀虚满才用这个方子。临床上常见到个虚胀虚满，一按没有腹水，但是肚子很大，这就是上面所讲气胀。胡希恕遇到肚子胀满的一个患者，肚子是挺大，他一开始以为有腹水，后来一检查，没有，就是气胀。胡希恕就给吃的这个药。 4. 本汤方属于太阴病范围 [判断题] *
答案解析：显然，本方非表证，也非阳病。主要病机为脾虚气滞，运化失常。伤寒条文中太阴病总纲为：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹痛。若下之，必胸下结硬。本汤方病机切合太阴症。表现按之柔软得舒，食欲欠佳，苔白脉濡缓。胡希恕语：太阳里虚寒而致的气胀，是本方方证。 5. 本汤方的医治手法是 [单选题] *
答案解析：太阴病的治法，仲景明确指出“当温之”。因为太阴病以里虚寒为基本病证特点，期待其治疗方法以温阳祛寒、健脾化湿为主，禁用吐法或下法，也不适宜用汗法。如有兼变证，比如里虚挟表，先温中再解表。 赵某，女，53岁，2006年9月6日初诊。主诉腹胀腹满两周。发病前有“感冒”病史，经口服中药（具体不详）感冒痊愈，腹胀腹满明显，以脐周为中心，时轻时重，矢气多，大便畅，纳食尚可。经前医用藿香正气散、平胃散等方，效不显。诊见面白体瘦，手足畏寒，小便不浊，舌淡，苔白润，脉弱。素体虚寒，湿气壅滞。先予厚朴生姜半夏甘草人参汤方。 处方：厚朴12克 姜半夏12克 人参6克 炙甘草3克 生姜5片 三付水煎服。 药后胀满减，转方附子理中汤方。 处方：制附子12克 干姜9克 人参9克 焦白术9克 炙甘草6克 六付水煎服。 9月15日三诊。自诉全身舒畅许多，精神好转，腹无不适。嘱口服附子理中丸两盒善后。 《伤寒论》原文：“发汗后， 腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”本方开中夹补，治腹胀满时轻时重而大便不秘者，效捷。若舍本方用后世时方，甚或中西结合之方，往往疗效不佳。 本案前医不效原因大概只顾邪实，不顾正虚。但倘径直用附子理中汤也许无效，因只顾正虚不顾邪实。 |
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