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髓母细胞瘤，这种起源与胚胎残余细胞的肿瘤可发生在脑组织的任何部位，但绝大多数生长在第四脑室顶之上的小脑蚓部，是中枢神经系统恶性程度最高的肿瘤之一。虽然每10万人中发病才不到1个人，但具有预后差、生长快、易转移的特点。即使手术切除掉肿瘤，3-6个月肿瘤就可能复发，长到原来大小。髓母细胞瘤尤其喜欢“光顾”10岁以下的儿童，且男孩发病率多是女孩的2倍多。 同样陌生而罕见的病症，当它降临在一个大洋彼岸加拿大多伦多的8岁小男孩身上时，存活的结果却大不一样。这名小患者因3个月头疼、呕吐史而就医，被诊断有髓母细胞瘤，后在多伦多大学附属儿童医院接受手术+放疗+周期性化疗等一系列联合治疗后，现在已带瘤生存长达8年之久，目前小男孩已将近高中毕业，虽然还在继续接受一些治疗，但他奇迹般的存活周期已鼓舞了相当一部分的髓母细胞瘤患儿的家长。
不要轻易给孩子判“死刑” 由于对疾病认知有限，很多家长的印象中，髓母细胞瘤就是“不治之症”了，活不了多久，于是陷入巨大的焦虑、痛苦之中，甚至可能耽误孩子的积极治疗。以往的髓母细胞瘤5年生存率确实较低，术后平均生存周期甚至不到1年。但随着临床医学技术的进步和基础研究的不断发展，随母细胞瘤病人的预后得到不断改善。 髓母细胞瘤大多数患者需要联合治疗，包括手术、放疗及化疗，虽然每种治疗方式都有迟发性并发症，但5年生存率一直在提升。目前的临床试验及未来的研究均着力于保持高治愈率的同时，降低治疗的副作用。根据美国儿童肿瘤学组(Children's Oncology Group, COG)的一项新近的研究给出结论：低危险组(>3岁，肿瘤无残留，无转移)的5年生存率有8成，高危险组(>3岁，肿瘤残留，转移)的5年生存率有6成，个别的可生存达十年以上。 这说明得了髓母细胞瘤并不意味着被判“死刑”。家长们千万不要放弃希望，寻求积极而有意义的治疗能给孩子争取更长的生存期和更高的生活质量。 对症分型才是治疗“王道” 不一样的髓母细胞瘤，需要不一样的治疗。对症治疗才能针对性地解决问题，这已是国内外肿瘤医生们攻克癌症达成的共识。髓母细胞瘤如何对症治疗?这就需要对疾病进行分型，不同分型对应的治疗方案也都各不一样。 目前国际公认的四种亚型是WNT型，SHH型，3型和4型，这一分型在2016年世界卫生组织的髓母细胞瘤分类中被采用。WNT和SHH是两个重要的细胞信号通路基因，WNT型和SHH型是指在WNT和SHH基因上存在激活突变的亚型;3和4型包括了其它不含WNT和SHH基因突变的类型。 多伦多大学儿童病院(SickKids)脑瘤研究中心主任、世界神经外科学院前院长、同时也是8岁髓母细胞瘤8年幸存者的主治医生James T. Rutka教授表示，髓母细胞瘤的四种亚型的具体机理尚不明确，但不同亚型也会有不同的临床病理特征和显著的生存率差异。比如在儿童髓母细胞瘤患者中，经过有效的治疗，WNT型的5年生存率可达90%。理解不同亚型的致病机理，有利于更准确的推断患者的预后效果，开发更有针对性的治疗方法，以及减少对患者进行过度的治疗。 目前在多伦多大学附属儿童医院(世界知名的儿童医院，加拿大六大自立儿童医院之一，加拿大最大的集治疗、科研和教学为一体的儿童医院之一，在北美排名前三)，低风险组患者5年生存率高于80%，高风险组5年生存率高于60%。但前提是要做到： 1、最大程度的外科手术切除 2、放射治疗(减少头颅照射，避免照射3岁以下儿童) 3、化疗(活性药物、自体干细胞移植、新药物) 手术切除率越高预后越好 从20世纪90年代开始，大多数的治疗方案将肿瘤残留>1.5cm²的儿童归为高风险类。对于髓母细胞瘤患者来说，肿瘤切除越多患者的预后效果就越好。目前手术的目标在于保证安全的前提下，最大程度的肿瘤切除术。 对于有显著颅内压增高的病人，应先解除颅内压增高，可作肿瘤切除或脑脊液分流手术，手术尽量切除肿瘤，有人则认为广泛切除肿瘤易导致肿瘤播散，主张只切除部分肿瘤，打通第四脑室即可。James Rutka教授的团队则指出，手术切除率越高，预后也越好，但前提要做到准确的诊断(包括最新的全套基因检测，得出准确的分子基因型及亚型)。 对于采用何种方式的手术，James Rutka教授认为：任何手术都要保证安全性，尽量不对大脑功能造成损伤。他建议手术可用枕部正中入路，打开后颅窝骨质后，可见小脑蚓部膨隆增宽，或可在枕大池中见到肿瘤，吸引器方向指向导水管下口方向。可采用隧道式吸除的方法，上极一旦吸透，可见到大量脑脊液涌出，随之扩张的导水管开口清晰可见，此时可见到肿瘤与第四脑室底之分界，以此为标志切除肿瘤，这样可避免操作影响脑干。
虽然髓母细胞瘤的治疗方式在持续进步，5年生存率在逐步提高。但是关于髓母细胞瘤的病因及治疗效果的问题依然存在。James T. Rutka教授认为，虽然WNT型的髓母细胞瘤患者可以达到良好的预后效果，但是其他亚型患儿的复发率更高。且转移性髓母细胞瘤的生物学不同于原发性髓母细胞瘤，所以需要新的治疗方法，未来可通过鉴定原发性和转移性髓母细胞瘤的耐药途径，以指导医生对于靶向治疗的选择，有效的提升髓母细胞瘤患者的寿命。 James T. Rutka教授在《The molecular genetics of medulloblastoma: an assessment of new therapeutic targets》这份研究中概述了遗传对于髓母细胞瘤的作用，以此更好地解释了髓母细胞瘤的分子异常，并对髓母细胞瘤胚胎信号通路异常进行了综合总结。此外，教授描述了目前关于髓母细胞瘤基因状态的研究策略，提出今后治疗髓母细胞瘤的新希望和新方法，例如可采用SNP平台阵列、下代基因测序以及干细胞治疗等。同时，James T. Rutka教授强调，医学研究者需要深入了解髓母细胞瘤的分子生物学，以开发针对这种肿瘤的新型治疗药物。 治疗时机如何选择? 孩子得了髓母细胞瘤，如何把握合适的治疗时机?James T. Rutka教授指出，完整切除或接近全切的肿瘤在应该干预的时间段内没有干预(指进行化疗或放疗等)，并且发生了进展，如在脑部、脊髓、脑脊液或其任意组合出现了转移性病灶，那么，本来可治愈的很可能变成不可治愈。所以，家长应尽量避免延误治疗，在确诊后30-40天内治疗为宜。当然，如果有儿童患有术后并发症，可以先观察等待，但后续治疗仍然需要尽快开始。 髓母细胞瘤患儿需要接受及时的治疗，并要制定多学科的综合治疗方案。这时候，如果有一位像James T. Rutka教授这样在髓母细胞瘤临床治疗和学术研究上大有造诣的国际教授提供世界前沿的诊疗意见和手术方案，患儿及家长将大有受益。一方面可以了解到国外专家是否有把握完全切除或接近完全切除孩子的肿瘤以及发达国家的新药物、新研究、新疗法等等，另一方面尽快得到国际专家的综合治疗策略也能避免耽误了最佳的治疗时机，避免了后续其他的不必要治疗。 |
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