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⊙作者：陈红梅 指导：陈辉清 ⊙编辑：杏林君 陈辉清主任是第五批国家级老中医专家学术经验传承人，他出身于中医世家，行医40余年，一直坚持读书-实践-读书，中医理论与临床实践不断攀升。笔者经过近1年的时间，亲聆教诲，耳闻目染，现将笔者跟师体会整理如下：温胆汤最早见于《外台秘要》卷17引《集验方》，方中生姜四两，半夏二两，橘皮三两，竹茹二两，枳实二两（炙），甘草一两（炙），治“大病后，虚烦不得眠”，全方药性以温为主。至《三因极一病症方论》，在原方基础上加茯苓一两半，大枣一枚，生姜减为五片，全方药性即由偏温而归于平和，功用理气化痰、和胃利胆，主要治疗痰热内扰，脾胃不和之证。陈辉清主任医师在此方基础上加减治疗小儿疾病，收到了较好的临床疗效。案1 郑某，女，1岁1个月。主诉：咳嗽5天。咳嗽，痰黄黏稠，发热，纳欠，咽部充血，大便干，舌红苔薄黄。证属痰热咳嗽。治宜温胆汤：半夏6g，竹茹9g，枳壳6g，陈皮6g，茯苓9g，前胡6g，白前6g，枇杷叶9g，浙贝母6g。1剂/d，早、晚温服。2剂后，患儿热退，咳嗽明显减轻，继服4剂而愈。按：咳嗽是小儿常见的一种肺系病症，一年四季均可发生，小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫外不固，感受外邪，易致脾运失健，水湿不化而成痰，加之外感邪热稽留，炼液成痰，痰热互结，肺失宣肃，则出现咳黄痰、发热等症。痰热阻于中焦，则纳欠，大便偏干，咽部充血，舌红苔薄黄。方中半夏辛温，燥湿化痰，降逆和胃，为君药；竹茹为臣药，清热化痰，除烦止呕；佐以陈皮、枳实理气化痰，使气顺痰自消；茯苓健脾和胃，使湿去痰不生；前胡、白前降气祛痰；枇杷叶化痰止咳，和胃降逆；浙贝母化痰止咳，清热散结。诸药合用，脾健痰消，标本同治，则诸症消失。案2 黄某，男，3岁。主诉：反复呕吐2年。症见进食后呕吐，纳可，消瘦，大便干，腹平软，舌淡苔白。证属胆胃不和，痰热内扰，气逆于上。治宜加味温胆汤：旋覆花（包煎）6g，代赭石15g，竹茹9g，半夏6g，茯苓9g，枳壳6g，浙贝母6g，瓜蒌15g。1剂/d，早晚温服。3剂而愈。
按：《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀·吐证门》载：“热吐之证，或因小儿过食煎煿之食，或因乳母过食厚味，以致热积胃内，遂令食入即吐。”方中旋覆花降气止呕；代赭石重镇降逆；竹茹清热化痰，除烦止呕；半夏燥湿化痰，降逆止呕；枳壳行气宽中除胀；茯苓健脾和胃；瓜蒌润肠通便，通腑泄热；浙贝母化痰清热散结。诸药合用，理气化痰，和胃利胆，则呕吐自然得解。案3 陈某，男，4岁。主诉：纳欠3个月。症见纳欠、恶心、大便干，舌红苔厚腻，脉滑。证属痰热蕴结脾胃，脾失健运。予温胆汤加减：竹茹9g，半夏6g，瓜蒌15g，苍术6g，川朴6g，陈皮6g，鸡内金6g，甘草3g。3剂，1剂/d，100mL/次，早、晚温服。3剂后患儿食欲有所增加，再服3剂而愈。
按：“脾气通于口，脾和则能知五谷也。”小儿脾常不足，加之后天饮食不节，损伤脾胃，胃失受纳，故表现为厌食，平素嗜食油炸类膨化食品，不吃水果及蔬菜，痰热内生，热灼津液则大便干结。舌红苔厚腻，脉滑均为痰热蕴阻脾胃之象。方中竹茹清热化痰、除烦止呕；半夏、苍术、陈皮燥湿健脾、降逆止呕；厚朴行气、燥湿、消积；鸡内金运脾消食；瓜蒌通腑泄热。诸药合用，脾健痰消，食欲渐趋正常。案4 柯某，女，1岁3个月。主诉：夜啼1个月。现症见夜寐不宁，后半夜易醒，醒后哭闹不休，伴痰多，纳欠，大便干，舌尖微红，苔微厚腻，指纹紫滞。证属：痰热内扰，心神失养。治疗以清热化痰，养心安神为主。拟温胆汤加减：钩藤6g，蝉蜕4g，竹茹9g，半夏6g，茯苓12g，小春花9g，灯芯草3g，甘草3g。1剂/d，早晚温服，3剂而愈。
按：小儿心气不足，惊则气乱，胆气升发受扰，则脾胃升降失司，致痰浊中阻，扰乱心神，且胃不和则卧不安，故见患儿夜寐不宁，睡中易醒，醒后哭闹不休，痰浊阻于咽喉则痰多，脾胃不和则纳欠，舌尖微红，苔微厚腻，指纹紫滞均属于痰热内扰之象。方中竹茹清热化痰、除烦止呕；半夏、茯苓健脾和胃；小春花平肝清热；灯芯草利水通淋，清心除烦；双钩藤清热平肝，清肝火。诸药合用，清热化痰，养心安神。案5 陈某，男，6岁。主诉：不自主摇头、眨眼、清嗓2个月。现症见睡中鼾声重，舌质红苔黄腻，脉弦滑。证属胆胃不和、痰热内扰。治宜温胆汤加减：半夏6g，陈皮6g，枳实6g，竹茹9g，茯苓12g，钩藤6g，射干9g，白菊花9g，浙贝母6g，麦芽12g，生龙骨、生牡蛎各24g，甘草6g。3剂，1剂/d，100mL/次，早、晚温服。复诊，原方再服3剂，症状明显好转。
按：患儿喜食肥甘厚腻，伤及脾胃，痰湿内生，郁而化热，热扰脏腑，怪病俱生。小儿肝常有余，脾常不足，肝郁气结，痰火内扰，火失于疏泄，筋爪失于濡养，目睛失于润泽，故不自主摇头、眨眼。方中半夏、陈皮燥湿化痰；竹茹清热化痰；茯苓健脾益气；枳实顺气；钩藤平肝熄风；白菊花清肝泻火；射干、浙贝母、清热利咽；麦芽消食健脾；甘草调和诸药。诸药合用，共奏清胆化痰，平肝熄风之效。案6 陈某，女，15岁。主诉：胃脘痛半年。多于进食后腹胀，纳呆，嗳气，口苦泛酸，大便干。查体：舌苔微黄腻，脉弦数，中上腹压痛。证属：肝胃郁热，胃失和降。治以疏泄肝胆，和胃降逆。处方：柴胡9g，白芍12g，甘草4g，黄连4g，半夏9g，竹茹9g，茯苓12g，木香（后入）6g，旋覆花（布包）6g。4剂，1剂/d，100mL/次，早、晚温服。4剂后腹痛明显缓解。
按：脾胃升降、受纳运化功能正常与否，除依赖脾胃之气外，尚与肝胆之疏泄密切相关。肝胆失于疏泄而横逆犯胃，胃气失于和降，则见肝胃不和之证。肝气郁结，日久化火，或胆邪逆乘于胃，引胆汁上逆，则见肝胃郁热或肝胆湿热之象。因此治以疏泄肝胆，和胃降逆。方中毛柴疏肝解郁；黄连清泄胃热；白芍柔肝止痛；半夏、茯苓健脾和胃；竹茹清热化痰，除烦止呕；木香行气，调中，止痛；旋覆花降气止呕。诸药合用，共奏疏泄肝胆，和胃降逆之效。上述案例病机相同，均系痰热为患，证属胆胃不和，痰热内扰，只不过病位不同，均可使用温胆汤加减灵活运用，显示了异病同治的中医辨证施治精髓。
本文来源：《西部中医药》2015年第28卷第2期。尊重知识与劳动，转载请保留版权信息并注明转自杏林学苑（xinglinxy）。
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