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五苓散人 一、药物组成 二、核心方证 情况一：烦渴而舌面不干燥、小便不利（亦有尿崩者） 情况二：水分偏在（水液分布不均匀） 三、关于五苓散证的解释 消渴：本方证之消渴表现为口渴而想喝水，但饮水后反觉胃中不适，或撑胀、或想吐出来，进而不欲饮，腹诊可有振水音，而视其舌则不见干燥之象，反而常见淡胖、质嫩、齿痕舌，腻苔等。 消渴而小便不利，水在哪里？ 水液代谢障碍：①留于体内，表现为各种水液潴留：皮肤、组织间、胸腔、腹腔、头颅、关节腔、肠腔、眼睛、耳朵等（如水肿、关节积液、胸水、腹水、脑积液、肠道积液、内耳迷路积水、心包积液等）；②通过非“尿道”的渠道排出体外：皮肤、肠道、上消化道等（如自汗、盗汗、湿疹、疱疹、呕吐、水泄）。 小便不利的表现：小便少（次数、数量）、癃闭、小便短赤、小便不爽、小便淋漓（不尽、残尿感）、小便时尿道异物感等。 除口渴而小便不利外，五苓散证常常有一些神经系统方面的症状，比如头晕、头痛、心悸或腹部的上冲感、肌肉跳动或痉挛、自汗等。 虽然本方证十分注重小便情况如何，而事实上有些患者，尤其是女性，不曾注意自身小便情况，导致临床上对于本方的使用举步维艰，此时参照舌像、腹诊，相对有意义。 四、五苓散体质 望诊：面色多黄白，或黄暗，一般无油光。患者容易出现浮肿，以面目虚浮为多见，或晨起肿，或下肢易浮肿，甚者可有器质性疾病发生而出现腹水、胸水。体型特征不定，虚胖者肌肉松软而易浮肿、汗多神疲；实胖者肌肉充实而易腹泻；瘦弱者易头晕头痛、心动悸或脐下悸，身体多困重疲乏。 问诊：常表现为有烦渴引饮而不解渴，因饮水过多而出现胃胀，也可以是有渴感而饮水不多。其大便多不成形，但也有便秘者。 舌象：舌体多胖大而伴有齿痕、舌质多淡，舌苔多为水滑苔或有一层薄而均匀的浆糊样舌苔。 腹诊：心下多有振水音，或有腹胀/心下痞。 五、方证鉴别 猪苓汤：小便不利、口渴、心烦等，易与五苓散混淆。但本方多为泌尿系统感染，本方偏于热症（而五苓散偏于寒症），舌多红而少苔，多有出血症状（如尿血），口舌皮肤容易干燥、排尿痛，无水逆表现。 茯苓泽泻汤：口渴、胃内停水、呕吐是共同点，但本方证有吐食（胃反），有器质性变化，这是五苓散证一般所不具备的。 八味丸：口渴是共同点，本方证大多情况是小便自利，但亦有不利的时候，加上怕冷症、头晕的话就也容易混淆。但本方证有脐下不仁/拘急，或脐下有“正中芯”，有时还有手足心热的地黄证可供鉴别。 白虎（加入参）汤：口渴喜冷饮（五苓散则更偏于喜热饮，但亦有喜冷饮者），口舌干燥、脉洪大、饮后无不适、不欲吐水都是本方的特点。 苓桂术甘汤：眩晕、胃内停水、气上冲等是共同点，因为本方暗含于五苓散中，故而很难区分。大致本方用于起立性头晕，脉沉紧，一般不渴不吐。 茯苓甘草汤：胃内停水、小便不利、心下悸是混淆点，但本方证口不渴，偶有四逆的情况。 吴茱萸汤：头晕头痛、胃内停水、烦躁、呕吐是混淆点，但本方证头痛更明显（不只限于巅顶痛），呕吐、烦躁也更严重，而手足冷、脉沉迟、寒象较明显是五苓散证所没有的。 当归芍药散：其头晕、水肿、振水音易与五苓散混淆，但本方尚有贫血倾向、瘀血表现(疼痛、左少腹压痛)等。 防己黄芪汤：五苓散的水液停聚在皮肤引起水肿、小便不利时，需与本方鉴别，尤其是恶寒、发热等表证在五苓散证中也可能出现，但本方证无口渴。且本方作为黄芪类方，其体质较差、容易疲劳。 茵陈蒿汤：本方证本就有口渴的表现，如果在黄疸病中，又常常会伴有小便不利的表现，容易与五苓散证之“口渴、小便不利”混淆，而且上腹部膨满有时会误作五苓散证之“心下痞”，加上本方有时还会出现恶心呕吐的症状，于是更加容易混淆。但总的来说，本方的热证更为明显（舌红苔黄、脉有力、大便不通），而五苓散则热证较少。 六、名家特殊经验 日本医家多以“皮肤渗出明显或有水疱”为着眼点，用于治疗扁平疣、黄色瘤、脂溢性皮炎脱发、多形性红斑、水痘、带状疱疹、顽固性湿疹、手足的水疱性湿疹等皮肤病。 郭子光：“凡是津液运行失调引起的疾病，不管其疾病在什么部位，均可用五苓散加减取效。本方实际上是调节人体津液循行的方剂。” 张丰强：本方的微观指征主要为“尿17-OHCS、尿17一KS降低，血中抗利尿激素（ADH）含量上升，而血浆渗造压降低。其中血中抗利尿激素含量增加为本方证的特异性微证。” 黄煌：①醉酒后次日出现恶心、口渴、头痛头晕者，可服用本方，还可以于饮酒前服用，预防宿醉。②凡是肿瘤伴有腹泻、浮肿或腹水、胸水者可用本方，严重者合附子理中丸；肿瘤引起胸腹水，单用五苓散。③五苓散用于肿瘤化疗后出现的肝损（食欲不振，腹泻，四肢发黑）、脱发，疗效不错。④本方可用于乳腺癌术后，因使用雌激素抑制剂，而出现体重增加、体毛增多、肝损等症状。⑤对于浮肿、血清白蛋白低下的肝病，白术可重用至60g。 七、常见的五苓散加味 1.湿热发黄、便秘烦渴，加茵陈。（茵陈五苓散/茵陈四苓散） 2.无病而渴，或病瘥后渴者，加人参或再加甘草。（春泽汤） 3.人胖易汗、胃口好但力气小者，加大量黄芪（60g）。 4.本方加石膏、滑石、寒水石、甘草，以清六腑之热，名桂苓甘露饮。 5.有人认为为加强利水作用，可加车前子。 八、疾病谱 1.以“小便不利”为特征的泌尿系统疾病：急慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、输尿管结石、手术后膀胱麻痹、前列腺增生、尿潴留、夜尿增多、多尿症、尿崩症、遗尿、小儿多饮症、糖尿病、周期性ACTH及ADH分泌过多症、精神性多饮多尿症、急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、早期肾功能不全、肾积水、急慢性水中毒。 2.头面五官疾病：干眼症、角膜炎、夜盲症、急性泪囊炎、青光眼、外耳湿疹、中耳炎、突发性耳聋、过敏性鼻炎、复发性口疮、弥漫性声带息肉、内耳迷路水肿、美尼尔综合征、视网膜水肿、中心性浆液性脉络膜视网膜病变、牙痛、三叉神经痛、眼睛屈光不良、假性近视、偏头痛、顽固性头痛、慢性头痛、颅内压增高性头痛、醉酒、脑膜炎头痛、颅内肿瘤、颅内压增高症、脑积水、晕动病。 3.消化系统疾病：胃潴留、夏季水泻、急性单纯性胃炎、感冒呕吐、幽门梗阻(不完全)或幽门黏膜水肿、酒后呕吐/腹泻、食物中毒性呕吐、误食毒品、小儿自家中毒症、小儿腹泻、妊娠呕吐、婴幼儿轮状病毒肠炎、吐乳、急性肠炎、流行性腹泻、消化不良、脂肪肝、病毒性肝炎、宿醉、便秘等。 4.水湿型皮肤病：带状疱疹、荨麻疹、湿疹、玫瑰糠疹、多汗症、脱发、阴囊水肿、痛风等。 5.积水证：特发性水肿、心源性水肿、肝硬化腹水、血管性水肿、关节腔积液、心包积液、胸腔积液、羊水过多等。 6.其它：肥胖症、高脂血症、水源性贫血、中暑、癫痫、一氧化碳中毒症、肺癌、坐骨神经痛、恶性淋巴瘤、卡他性结膜炎等。 九、针灸治疗穴位 合谷、外关（解表） 中极、阴陵泉、足三里（利小便） （皆采用强刺激手法） 十、注意事项 要注意以下几点： 1.注意询问病人的小便，需要十分仔细地询问，如次数如何、每次尿量如何、有无残尿/不尽感等。 2.坂本笃彦研究表明：治疗小细胞肺癌伴随SIADH的患者时发现，体内过量的ADH通过促进肾集合管水通道蛋白-2（aquaporin，AQP-2）的表达，促进水的重吸收，使血钠稀释。而前列环素E2（PGE2）可以拮抗这一过程。五苓散正是通过增加肾脏中PGE2的产生，从而抑制ADH“稀释血液、降低血钠”的作用。而COX-2抑制剂美洛昔康可选择性抑制前列环素的形成，进而阻断五苓散的作用。（即美洛昔康会影响五苓散功效的发挥） 十一、五苓散的方证推测 泽泻汤：心下支饮，苦冒眩→心下痞，巅眩（五苓散） 猪苓散：思水→消渴（五苓散） 苓桂术剂：水气上冲、心下悸→脐下悸而巅眩（五苓散） 可见：方剂的功效不是简单的药证叠加，可能会出现新的症状，也可能会隐藏一些表现，拆方并不能准确地解释方剂的作用，因而拆方所得的结论就不一定可靠。不过，在方剂本身作用不明朗的情况下，通过拆方仍有助于对方剂的部分理解。 十二、五苓散验案 一、2018.10.26 同学W某 女 主诉：口渴多饮数日。 刻诊：形体偏瘦，肤色较暗，皮肤干而起甲错状（自诉自幼如此），唇口干燥，诉说口渴引饮（喜温水，不欲饮冷），喝水多而不解渴，已喝到有恶心之感，肩部不适，动则觉痛。察舌下络脉无淤阻，淡红舌、稍胖大，薄白苔、稍显干腻。腹诊：心下有振水音（此次采用大塚敬节的方法：先吸气→再憋气→在慢慢呼气的过程中敲击心下），脐上偏左稍有悸动，腹部无明显压痛点。不久前有异维A酸导致皮肤瘙痒的过敏史。 患者水饮证明显，且口渴严重，“肩部不适”可看作水饮所致。因无瘀血明证，故排除当归芍药散、桂枝茯苓丸，给予五苓散胶囊（打粉后装胶囊，规格0.33g/粒）3粒/次，2次/天。 当天中午服药，次日出门游玩时即觉口渴大减，两天后随访已无口渴，肩部疼痛好转，但仍有轻微不适，嘱减量至2粒/次。据反馈，刚开始服药时出现便溏2次，后转为正常，总共服用三天后自行停药。一月后病情反复：口渴明显、小便亦多，肩部酸重不适，舌淡嫩、苔黄，左脉细滑右脉弱，予五苓散无效，改投桂枝去桂加茯苓白术汤加石膏、薏苡仁三付（赤芍15g 茯苓12g 苍术15g 生甘草8g 生石膏30g 薏苡仁30g 大枣4枚 生姜3片），反馈口渴、肩部不适皆明显好转。 二、2019.07 邓某 男 32岁 肛肠一科 主诉：痔疮、肛瘘术后大便困难、口渴2天余。 刻诊：患者形体一般，胖瘦合适，主要诉说口渴难耐，饮水多而不解渴，因饮水过多而胃胀，虽短期内已多次灌肠，但便秘仍然严重。询之有小便不利（不易尿出，且量少），稍怕冷。无发热、烦躁。察舌胖大、苔白腻，脉数而有力。腹诊发现心下有振水音。 据“口渴、小便不利”考虑五苓散证，“舌胖大、苔白腻，心下振水音”也表明与水饮有关，“便秘”亦从饮水考虑，故予以五苓散汤剂：茯苓15g 白术15g 猪苓15g 泽泻25g 桂枝10g 五付，机器代煎。嘱咐可把药液分多次频服，最好盖被发一次汗，可多饮暖水助汗。后反馈并未遵照医嘱分服、亦未覆被发汗，但3剂后口渴明显好转、大小便已畅，5剂服完已近乎痊愈。问之味道如何，回复气味芳香、味道稍苦，察其舌发现苔仍白腻，但因患者不愿再服中药而放弃进一步治疗。 术后便秘是肛肠科常见现象，一般可自行恢复，因此本案之便秘即使较常人更加严重、顽固，但也转决不敢妄称是方药之功，但其口渴、小便不利则应是的对之效。另外要说明的是，大多书籍描述本方证是一种高血钠状态，但当时的检查结果却没有发现血钠升高，值得探讨。 |
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