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第十五章 祛湿剂/利水渗湿/五苓散（利水渗湿，温阳化气） 五苓散 （五苓散《伤寒论》 【组成】猪苓十八铢（9克），去皮 泽泻一两六铢（15克） 白术十八铢（9克）茯苓十八铢（9克） 桂枝半两（6克），去皮 【用法】捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息（现代用法：散剂，每服6 - 10克；汤剂，水煎服，多饮热水，取微汗，用量按原方比例酌定）。 【功用】利水渗湿，温阳化气。 【主治】膀胱气化不利之蓄水证。小便不利，头痛微热，烦渴欲饮，甚则水入即吐；或心下动悸，吐涎沫而头目眩晕；或短气而咳；或水肿、泄泻。舌苔白，脉浮或浮数。 笔记者摘自《方剂学》新世纪一版） 五苓散是个一类方，是个名方，是《伤寒论》上一个代表方。 主治证候呢， 五苓散主治膀胱气化不利的蓄水证，这是它主治的一个重要方面。 原来在《伤寒论》提到的，蓄水证的造成，它是由太阳表邪未解，伤寒，风寒之邪侵犯人体的体表，病邪就要由表入里，由表入里，表证没有得到很好彻底的解除，它可以循经传腑，顺太阳经进入太阳之腑，太阳之腑就是膀胱，外邪入里过程当中，往往会化热，一定程度的化热，传到膀胱，膀胱水腑。 本身“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，贮藏津液和外邪入里循经传腑之热相合，就成水热互结，这里的水热互结，这个水主要是气化不利造成的，热程度不重，所以虽叫水热互结，但主要强调了气化不利。 * 蓄水的标志是 @ 小便不利。 水蓄膀胱，不得出路， @ 往往小腹、少腹有胀满的感觉，所以五苓散证的临床表现，第一个是蓄水证。 由于它表邪未解，入里循经传腑， & 如果表邪还没有解的话，还可以有 @ 头痛、发热，微微头痛、发热这类表证，可以微有表证。 & 如果全部入里了呢， @ 可以没有表证。 用这个方外邪全部入里，或者表邪还在，有没有表邪都可以使用，关键在你灵活运用。 水蓄膀胱的特点： 表现在小便不利，上面讲了这是个蓄水证，五苓散证临床表现可以比较复杂。 * 除了蓄水证之外，传统上这个方子还擅长于治疗水逆证。 什么叫水逆证呢？ 水蓄在下焦膀胱，气化不利，水不能正常的布散，这会造成某些地方缺乏津液濡润，产生水蓄下焦，反而上部口渴，口渴想喝水，但是水入即吐，因为下焦本身有蓄水了，有蓄水，小便不利，不得出路，水气上逆，造成了水入即吐，所以这个既有蓄水证 ，又有渴欲饮水、水入即吐这种水逆证。 这里要说明， * 五苓散证那个蓄水证，这蓄水证三个字，是五苓散证的一个专有名词。 * 水逆证也是指五苓散证，渴欲饮水、水入即吐，这个专有的。 因为蓄水和蓄水证不同，蓄水可以在各种病证当中，水湿停留在某个局部都可以叫它蓄水。 但你当提到蓄水证，那必然是指的五苓散证，就象我们前面在理血剂，活血祛瘀证里边讲到的桃核承气汤证，桃核承气汤证我们把它叫蓄血证，外邪入里化热，循经传腑到膀胱，热和血结造成蓄血证，蓄血就要瘀血停留在某个局部，都可以叫蓄血，但叫蓄血证，那就专指的桃核承气汤证，这个五苓散证所说的蓄水证也是这样， * 一提到蓄水证那就是专指五苓散证， * 一提到水逆证那就是专指五苓散证里边渴欲饮水、水入即吐这个证候。 因为一般的水逆，水湿停留在 @ 中焦，比如说以后我们讲到苓桂术甘汤，水停在中焦，它也可以引起水气上逆。 @ 这里水是停蓄在膀胱，在下焦，造成水气上逆。 而这种水气上逆的表现， # 除了渴欲饮水、水入即吐之外， 还可以反映在下面所讲的 # 吐涎沫而头眩、气短而咳。 这都是水蓄下焦，水逆向上，可以引起吐涎沫，这个咳吐涎沫，一阵阵水气上逆，头眩了。 # 水气上逆脐下动悸。 这水蓄下焦，水邪要泛滥，以水逆的形式出现，脐下，注意这个部位是下焦，脐下水气上逆造成动悸，悸动不止了，吐涎沫而头眩也是水气上逆所造成，水气上逆上干清阳，头眩，水气上逆可以咳吐涎沫。短气而咳，水迫上焦，水气上逆可以短气而咳。 # 水邪泛滥也可以造成水肿、泄泻。水邪泛滥泛溢体表为水肿，水走肠间成泄。 这都是一种水蓄下焦以后，水邪泛动以后的各种可能性表现。 对于五苓散的主治，看起来比较复杂了，要把握它的病机，那就是说它是一种膀胱气化不利，造成水蓄下焦，是个基本的病机。 水蓄下焦之后，它的主症是小便不利，如果小便利的话，水邪有出路，就不会蓄积于下焦了，不会上逆了。由于水邪停聚下焦，水邪上逆泛滥，就出现这么多可能性的变化，这是五苓散证的病机分析。 从这个分析来看，非常重要的是膀胱气化不利，同时有水气上逆，这个方里，体现了利水渗湿和温阳化气相结合。 * 利水渗湿， 就是说水蓄下焦，水邪程度较重，所以要用较集中的利水渗湿的药物，治其表，解决当务之急了。 * 温阳化气， 是考虑到之所以水邪停蓄在下焦，由于小便不利，小便不利由于膀胱气化不利，所以实际上这个方从内因来讲，这个体质往往还有脾失健运，还有阳气不足不能温化这个内因，有这个原因，这个基础。 所以五苓散体现的功用，或者说治法呢，是利水渗湿和温阳化气相结合。 这个方的那个要是君药呢？ 可以说历来的争论、讨论很多，五苓散， @ 有的说这个方里泽泻为君，这个说的比较多，包括《医宗金鉴》和我们好几本教材。 @ 也有说以茯苓为君。 @ 当然也有些局部地区的教材说以白术为君。 @ 也有说到以桂枝为君的，因为它温阳化气了。 * 我们认为呢，泽泻为君。 五苓散里边用量最大的药是泽泻，而且全方的功用突出在利水渗湿，泽泻偏寒，因为这个证候形成，既有阳不化气的一面，又有水热互结的标证，所以泽泻可以作为君药，治标为主，全方利水渗湿，治标为主，它用量最大，用泽泻起到利水渗湿，排出蓄水，解决小便不利。 * 臣药 用猪苓、茯苓这二苓，来协助泽泻渗湿利水。猪苓、茯苓都有较好的渗湿利水作用，和泽泻联用，也是后世经常模仿使用的，利水的一个基本结构。 当然茯苓它本身还有健脾作用，茯苓和白术相配，是健脾祛湿的，属于治本，缓治法，健脾祛湿的常用组合。在前面我们讲象四君子汤这些里边，遇到很多的这类结构。 *佐药，白术、桂枝 @ 白术这个药健脾燥湿，属于治本，考虑到水湿形成，都和脾不健运有一定关系，所以健脾燥湿。白术和桂枝相配，有时候温阳健脾的一种基本结构，温阳气、化津液、健脾运、燥脾湿，这一种基本结构。 @ 桂枝在这个方里虽然是佐药，它要起到以下作用: # 一个有表邪的情况下，桂枝能够解表，从这个方原来是外感寒邪，由表入里，循经传腑，所以前面提到那有可能表证还未解，还有一定表证的时候，桂枝能够发散寒邪、能够解表。 # 同时桂枝能够温阳化气，有助于温化水湿。 # 第三个方面，桂枝还可以平冲降逆，特别是桂枝和茯苓同用，擅长于治疗水气上逆，茯苓这个药，下可以淡渗利水，同时它擅长于平水气的上逆，桂枝也擅长于平冲，但是它和茯苓相配以后，针对水气上逆这个作用就更好，这是一种常用的配伍组合。 这样这五味药相配， @ 以利水渗湿为主， @ 兼顾了温阳化气治本， @ 同时还有较好的平冲降逆作用，治疗水逆证。 在临床运用方面， 五苓散有很好的利水渗湿、温阳化气，治疗水蓄下焦的一张常用方、基础方，它还带有基础方的特点。 它里面包含了很多常用的配伍组合，比如 @ 泽泻、猪苓的组合， @ 猪苓、茯苓的组合， 和这个方里比如说 @ 茯苓、白术的组合， @ 桂枝、白术的组合， @ 桂枝、茯苓的组合。、 都是后世常常根据张仲景用方启发以后，形成一种常见配伍组合。 在临床运用当中，辩证的要点， * 小便不利是第一位的， * 舌苔白，脉浮或缓，这个反映了苔白是整个证偏寒，偏阳气不足，脉浮可以有表证，如果脉缓，反映出水不化气，阳气不足，所以有没有表证这个方都能用。如果有表证，桂枝量可以增大。 在临床运用当中，这个方随证加减： * 如果用于水肿，水肿又兼有表证的，可以和越婢汤合起来用。 越婢汤本身是用麻黄、石膏相配，我们在前面的麻杏石甘汤后面的附方里有越婢汤，那是治疗风水证，外邪化热引起的肺气宣降失常，水道不通泛滥成风水，配了五苓散，实际上宣肺行水方法，和利水渗湿方法相结合，宣肺行水同时还能够解表，利水渗湿呢，消水肿力量较大。 我们经常说“肺为水之上源”，通过宣肺来行水，是开源倒流，而这个五苓散不呢是利水力量又较强，和越婢汤相合以后，应该说开源倒流相结合，宣肺行水、利水渗湿力量都较强，所以 @ 治疗水肿而且兼有一定表证的，用五苓散和越婢汤相结合，效果较好。 * 如果说水肿，水湿很壅盛，水肿水邪很重，有时肿得皮肤发亮，要增加这种利水作用，还可以用五苓散和五皮散相结合。 五皮散在后面，这一节的后面最后一个方五皮散，淡渗利水和行气相结合的方法，增加了全方的利水渗湿作用。 * 如果用于泄泻，本身白术就可以健脾，白术、茯苓常用于健脾，通过健脾祛湿来达到止泻的目的，那泄泻偏热呢，因为纯用象五苓散治泄泻，它是通过“利小便实大便”同时结合健脾除湿来止泻。 ！如果泄泻偏热的呢，五苓散里桂枝辛温就不适合。 * 五苓散去掉桂枝叫四苓散，利水力量还是利水健脾，这个力量保持着，加车前子、木通，增加利水力量，通过“利小便实大便”，车前子、木通本身还是寒性药，有清热作用，适合用于泄泻又偏于热证的。 这是五苓散的一个临床运用，随证加减的情况。 这个方即是常用方，单独使用临床也有，但是也可以和其它方合方，或者加减使用作为附方的一部分，所以也是治法的一种基础，它有一种温阳健脾，和利水渗湿这个治法相结合，以利水渗湿为主来治疗水湿病变，在临床运用范围很宽，也是一个人们很喜欢用的常用方，祛除水湿力量也较大，当然还侧重是一种阳不化气，气化不利，阳气不足的，这个原方比较适用。 （笔记者,可以参见： 《伤寒论》学习笔记46 太阳腑证/太阳蓄水证/五苓散 《伤寒论》学习笔记47 我们现在对五苓散证做一个小结（太阳蓄水证小结））
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