|
寸口诊脉是中医重要的，也是最具特点的诊法之一。中医有着极为丰富的诊法学理论，然而一直以来，民间普遍存在一种夸大中医脉诊作用的倾向：许多患者找中医看病，不和医生进行充分的交流，把手一伸，让医生通过脉诊判断他得的是什么病。有一些江湖医生包括正规医生，也常常不行问诊，诊脉开方。要不要独凭脉诊断病，几乎是每位中医医生都要面临的一个窘境。不这样做，常常得不到患者的信任；这样做，又会误导患者。医生究竟应该何去何从呢?本文试从独凭脉诊断病、法当四诊合参、临证权宜之计三个方面，对此问题进行讨论。 1.独凭脉诊断病 这里讨论的脉诊，是指临床常用的中医寸口诊脉方法。其实中医的脉诊并不只有寸口诊脉，《内经》中的《素问·三部九候论》即提出“三部九候”诊脉之法，《素问·五脏别论》有“气口(寸口之别称)独为五脏主”之说，讲的是“气口”单独即可判断五脏六腑气血盛衰。《难经》在一开始的“一难”即提出 ：“十二经皆有动脉，独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶。”正如元代滑寿《难经本义》所云 ：“越人之意，盖谓凡此十二经，经皆有动脉，如上文所云者，今置不取，乃独取寸口，以决脏腑死生吉凶。”后世其他部位的脉诊渐渐淡出临床医生的视野而仅见诸文献，脉诊遂独取寸口。自《脉经》列二十四种常见脉象以降，历代皆宗之以为诊脉法则。 寸口脉诊本来只是中医临床诊法之一，可是古往今来，却出现对其作用过分夸大的倾向，以至有的医生独凭脉诊断病，并以此作为医术高明的标志。 《后汉书·郭玉传》有这样一段记载 ：“和帝时，为太医丞，多有效应。帝奇之，乃试令嬖臣美手腕者与女子杂处帷中，使玉各诊一手，问所疾苦。玉日：‘左阳右阴，脉有男女，状若异人。”不管其记载是否确有其事，都反映了人们以脉诊为神的心理。 这样的例子在古代医案中多有体现，兹举清末太医院使赵文魁的医案如下：“十月初二日，赵文魁请得端康皇贵太妃脉息：左关弦而近数，右寸头微浮。肝经有热，感受风凉，以致头闷肢倦，中气欠调。今拟化风清肝调中之法调理。”很明显，“头闷肢倦，中气欠调”，是由“肝经有热，感受风凉”判断而来；而“肝经有热，感受风凉”之证候，又是由“左关弦而近数，右寸关微浮”断定。在赵文魁诸医案中，又分别记载了他“请得淑妃脉息”、“请得皇后脉息”、“诊得平格脉息”等，可见这位御医给这些身份特殊的皇族女子看病，恐怕既不能问，更不能望，只能凭脉断病。 不仅是特殊医患关系中存在这种情况，医生凭脉断病，在普通的诊治过程中，也极为普遍。近年颇具影响的《思考中医》一书，也间接涉及这样的例子，刘力红先生 在述及成都名医“田八味”治病特点时说：“田老之临证尤精脉诊，因为应诊者极多，日看三四百，故常无暇问病，而多以脉断之。有是脉则定是证，而用是方，临床疗效极佳。” 不仅是医书，其他的文献对此类情况也有涉及。比如被众多学者认为是写实之作的《红楼梦》，在对医生诊病细致入微的描述中，也对此有所反映。《红楼梦》第十回讲张太医给秦可卿诊病一段是这样写的 ：“到了贾蓉居室，见了秦氏，向贾蓉说道：‘这就是尊夫人了?’贾蓉道：‘正是，请先生坐下，让我把贱内的病说一说再看脉如何?’那先生道：‘依小弟的意思，竞先看过脉再说的为是。我是初造尊府的，本也不晓得什么……如今看了脉息，看小弟说的是不是，再将这些日子的病势讲一讲，大家勘酌一个方儿，可用不可用，大爷再定夺。”张太医下面对秦氏脉象的分析，也的确非常准确，以至“旁边一个贴身伏侍的婆道：‘何尝不是这样呢。真正先生说的如神，倒不用我们告诉了。’” 2.法当四诊合参 虽然有的医生的确经验丰富，能够凭脉断病。但是究其根本，这既不符合中医诊法的原则，更不利于临证准确判断病情。故众多有识之士均对此提出批评。 《素问·征四失论》川曰：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中，妄言作名，为粗所穷。”临证只有了解患者的发病原因等各种情况，才可以诊病。否则仓促之间，凭脉妄断病名，非良工之所为，新经络公众号提示王肯堂《证治准绳·幼科》曰：“奈何常人拱默而令切脉，以谓能知病否……医者不可不审其病源，而主家亦不可不说其病源，”对医患双方均提出要求，不能仅凭脉而断病。 汪机认为“苟不兼之以望、闻、问，而欲得知其为何病，吾谓戛戛乎其难矣”，“望闻问切，医之不可缺一也”，临床医生应以此为借鉴。 李中梓《医宗必读·不失人情论》讨论医患关系时提出 ：“有讳疾不言，有隐情难告，甚而故隐病状，试医以脉。不知自古神圣，未有舍望、闻、问，而独凭一脉者。且如气口脉盛，则知伤食，至于何日受伤，所伤何物，岂能以脉知哉?” 陈修园针对临证夸大脉诊作用，发出以下感慨 ：“脉之为道最为微渺而难知也。方书论脉愈详而指下愈乱，何苦张大其言，以人命为戏乎?” 不仅是医著中对此问题有所涉及，作为“医学爱好者”的宋代大文豪苏东坡，结合自己的求医经历，也对此有中肯的评述。《东坡杂记》云 ：“脉之难明，古今所病也……而医之明脉者，天下盖一二数……吾平生求医，盖于平时默验其工拙，至于有疾而求疗，必先尽告以所患，而后求医……吾求疾愈而已，岂以困医为事哉!” 当代的有识之士也提出 ：脉诊固然重要，但并未达到可以取代其他诊查手段的程度。无论是医生还是患者，都需要用科学理智的心态看待脉诊。 3.临证权宜之计 虽然中医医生们都将四诊合参作为诊断的基本原则，现在更有许多中医常常借助现代的诊断技术。但由于以中医脉诊为神的求医心理在民间广泛存在，作为中医尤其是年轻的中医，又往往会遇见类似的患者：他们不肯向医生说明病情，把手一伸，让医生通过脉诊来说出他们的病痛。说得对，便以为是好医生而信任有加；说得不对，顿时心存疑虑，不能保证良好的医患互动。针对这种情况，首先要加强对患者的医疗教育，克服不正确的求医心理。作为医生，尤其不能故弄玄虚而误导患者。 在一些特殊的情况下，如确实问诊不及，则可采取一些权宜之计。《史记·扁鹊仓公列传》日：“至今天下言脉者，由扁鹊也，”可见天下医生诊脉的水平，没有哪个敢言超过扁鹊。扁鹊诊病时，“视病，尽见五藏症结，特以诊脉为名耳”。 一般认为这句话的意思是扁鹊可望而知病，不过以诊脉为名义罢了。如此则神奇如扁鹊，亦以凭脉断病为临床权宜之计。 今人固然无法做到传说中扁鹊那样，具有特异功能，望而即知其病，然亦有方法可以遵循。首先要结合望、闻所得的信息，观察其神、色、形、态及舌象，闻其气味声息，与所切脉象参合。 必要时，可参合脉诊以外的其他切诊方法。另外，患者不想直接道出自己的病情，对其他方面的问询，则未必不予配合。脉诊之先，不妨于不经意间，漫不经心地和他(她)闲聊，通过其年龄、职业(通常在病历本的首页标明，然工作性质、特点等，尚须进一步问知)、个人生活史、社会环境等各个方面的情况，在对病情判断时，进行参考。这样做，又可以拉近与患者之间的距离，使之愿意与医生进行交流。同时中医治病强调以人为本，治疗个体化，也有这方面的要求。 另外，多数患者并非不愿意向医生交待病情，不过是“试医以脉”。这种情况下，医生常常只要能够在患者未说之前，准确地判断出患者的主证或者个别症状，就打开了医患沟通之门。所以不必等到脉诊结束后，再全部道出通过切、望、闻等判断的信息。而应在切脉之时，即积极地向患者反馈脉象的特点，并与患者交流，询问其是否有相应的症状。如有，则提示自己的思路是对的，同一证候往往有固定的症状群要素，举一则可以反三；如没有，亦不要气馁，或及时调整辨证思路，或再就该证候常见的其他症状进行问询。即使同一脉象，也有不同的主病。如滑脉既主痰饮、气滞等实证，又主妊娠；紧脉多主寒证、痛证，又主宿食。新经络公众号提示临证之时，诊得相应脉象，一方面可结合望、闻等诊法判断所主证候，另一方面，如证候不明显，也可向患者详细解释该脉象所主不同证候的不同临床表现，患者见你胸有成竹，娓娓道来，如所言诸证又与他(她)的某些症状相契合(这种把握应该是相当大的)，则常常疑虑之心顿消而与医生畅所欲言。 临证权宜之计，绝非如一些江湖游医所为，偷梁换柱，混淆视听，而是对医生的理论水平和诊断技术提出了更高的要求。如不熟知中医望、闻、问、切各种诊法所主病证，一味胡乱猜测甚至强辞夺理。则非我辈所为。 |
|
|
