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作者：王吉昌 主治医师 副研究员 西安交通大学第一附属医院血管外科 教授：冯骏 主任医师 研究生导师 西安交通大学第一附属医院血管外科 随着介入技术的进步及器材的不断革新，介入治疗已逐渐成为治疗血管疾病的最常用方法之一。由于介入手术的精准性、安全性及确切性，介入手术已经在很广阔的范围内替代了很多经典的开放血管手术。在常规介入手术中，第一步我们需要使用 Seldinger 改良法穿刺选定入路血管，治疗结束最后一步则需要良好的方式闭合穿刺口，防止并发症的发生。股动脉是目前介入手术中最为常用的入路血管之一，这与其较为固定的解剖结构、容易压迫等特点密切相关。 手动压迫（Manual Compression，MC）是动脉介入术后止血最为常用的方法。尽管如此，MC 也具有很多缺点：疼痛、延长的肢体制动时间、局部高压力导致患者舒适度差等。为了解决上述问题，近年来诞生了很多血管闭合器（Vascular Closure Device，VCD）。ExoSeal VCD 是美国 Cordis 公司推出的比较新型的 VCD装置，其止血原理是在穿刺点动脉壁外的穿刺道内释放可吸收的聚乙醇酸插塞，该插塞吸血膨胀同时其网状结构可促进血小板、红细胞聚集从而达到止血的目的。尽管上市时间不长，ExoSeal VCD 在临床中已经展现了良好的安全性、有效性及独有的优势。本文将从 ExoSeal 的构造、封堵原理、产品特点等方面与大家一起探讨 ExoSeal 的使用方法，并介绍 7F ExoSeal VCD 封堵 8F股动脉穿刺口的经验及技巧。  01 为什么选择 ExoSeal？ 1.1 简单易用，学习曲线短 步骤少，且可使用匹配的 5F、6F 及 7F ExoSeal进行封堵，无需其他预准备工作及复杂的后续操作步骤。 1.2 安全的血管外封堵 ExoSeal在血管外完成穿刺口封堵的机制不对血管腔内造成影响，减少了 VCD 相关的狭窄、闭塞及栓塞的可能； 在封堵小直径血管穿刺口时，避免直接缝合血管前后壁最终导致动脉闭塞及严重并发症的发生； 对于严重钙化的股动脉，其他 VCD 经常会出现闭合效果较差的情况。而由于在血管外实现封堵作用，因此管壁及管壁内的病变并不会十分影响ExoSeal 的封堵效果。 1.3 无残留 聚乙醇酸(PGA)材质的插塞可被完全吸收，便于二次穿刺。 02 7F ExoSeal-VCD 封堵 8F 动脉穿刺口的理论基础 目前 ExoSeal 的常用规格有 5F、6F 及 7F，而 Cordis 公司对于 8F 及以上大小的穿刺口则没有设计产品。在实际介入手术中，我们经常需要置入 8F 鞘来完成后续手术，比如颈动脉 CAS 手术、锁骨下动脉成形及一些需要置入较大直径覆膜支架的手术。在一些有经验的中心，为了进一步减少穿刺并发症，往往会在闭合穿刺口前对路径血管进行造影。对于路径血管出现严重钙化、血管狭窄、穿刺口位于股浅动脉的情况，使用其他 VCDs 是存在一定的风险。根据我中心经验，此类情况下使用其他 VCDs 可出现闭合效果不佳、损伤穿刺口血管甚至导致血管闭塞等情况。因此使用血管外闭合装置，比如 ExoSeal，就是一种更安全的选择，可在不影响血管壁层或不受入路血管病变程度影响的情况下完成穿刺口封堵。 那么使用 7F ExoSeal 是否能够闭合 8F 的股动脉穿刺口呢？根据ExoSeal 的构造及头端插塞原理，7F ExoSeal 闭合 8F 穿刺口是完全可行的。ExoSeal最核心的原理在于：头端直径为 4mm 的环状导丝能够勾在血管内壁上，而在ExoSeal 头端继续退至血管外壁（股动脉壁厚度约为 1mm）时， 指示器变为“黑-黑”。可见，ExoSeal 之所以能够精准被释放于血管外壁外就在于指示器导丝环能否勾在穿刺口附近的血管壁上。因此只要 7F ExoSeal 头端的 4mm 环状导丝能够勾在 8F 穿刺口动脉的内壁上，既可良好完成定位，并最终指导释放。4mm 直径的环状相当于 12F（4×3），那么使用一个 12F直径 的环状导丝去勾在一个 8F（甚至以上大小）的穿刺口的内壁，与勾 7F 穿刺口的内壁没有什么太大差别。 此外，另外一个担忧在于 7F ExoSeal 的插塞直径是否能够完全填塞 8F 鞘的皮下路径。ExoSeal 头端插塞采用的是聚乙醇酸(PGA)材质，该材质具有吸血膨胀的属性（体外膨胀率约15%）。当 ExoSeal 经鞘管被插入血管内时，其与血液接触就已开始吸血膨胀。当插塞被释放后，完全能够填满 8F 甚至以上大小鞘管所留下的穿刺道。令人惊讶的是，动物实验结果显示：插塞的实际直径比未释放时大至少 1 倍以上；这可能与继发的血小板沉积及血栓形成有关；这也证实了膨胀性材料在血管外封堵穿刺口的优越性。  03 实战：7F ExoSeal 封堵 8F 动脉穿刺口的技巧及注意事项 基于上述理论基础，我们团队在既往介入手术的实践中，已使用 7F ExoSeal 成功封堵43 例 8F股动脉穿刺口。截止目前为止，尚未见严重的并发症发生。当然其安全性还有待进一步验证，因此我们不建议那些对 7F ExoSeal 操作不熟练及工作原理不十分了解的人员尝试此种技术。以下分享一些我们团队的经验： 3.1 穿刺时应准确定位股总动脉腹股沟韧带以远区域为最佳穿刺点。 3.2 体型较瘦的患者最佳穿刺点是在腹股沟斜纹处，而体重较大的病人的最佳穿刺点则甚至可高至斜纹上方 2-3cm 处，此时应切忌入血管点不超过髂前上棘至耻骨联合连线。 3.3 与 7F ExoSeal 封堵 7F 穿刺口不一样的是，此种情况下回撤过程中不会出现明显血流完全停止，原因在于封堵器输送杆与短鞘之间存在间隙。 3.4 为了使得 7F ExoSeal 头端的插塞能够填满 8F 的穿刺道，我们建议在将ExoSeal 推送至标记带时，可停留约 15s，以使得插塞在血液中提前吸血膨胀。但也带来一个问题：在释放插塞时右手大拇指所承受的对抗力也将更大。 3.5 回撤 ExoSeal 的过程中应至少保持与皮肤 50°的角度，以保证指示导丝能顺利勾在穿刺口周围的血管内壁上。如果指示窗始终未出现变化，则可直接将 ExoSeal 完全撤出，改为手动压迫（至少 30 分钟以上）。 3.6 偶尔在临床中也会碰到指示窗提前变为“黑-黑”的情况，此种情况可能见于穿刺口路径长段狭窄或者长段钙化的病人，若此时激发 ExoSeal 可能导致插塞释放在血管内，导致远端栓塞，而此种情况的发生与是否使用 7F ExoSeal 封堵8F 穿刺口无关。为预防此种情况的发生，应造影评估穿刺部位血管是否有严重迂曲或者钙化，同时在穿刺前应对患者的皮下脂肪厚度进行提前评估，结合进针的角度来判断指示器导丝是否被提前作用。在不能确定的时候或存有任何疑虑的情况，强烈建议将 ExoSeal 完全退出并改为手动压迫，避免严重并发症的发生。 总的来说，使用 7F ExoSeal 封堵股动脉 8F 穿刺口无论在理论上还是在实践中都是完全可行的。为保证稳定的、有效的实施这项技术，需要将良好的穿刺技术与熟练的 ExoSeal 封堵技术紧密结合。 专家简介  冯骏，男，西安交通大学第一附属医院，血管外科，医学博士，主任医师，硕士生导师。 国家卫健委首批脑卒中筛查与防治基地专家，国家卫健委首批颈动脉支架技术培训专家，国家卫健委首批外周血管介入诊疗培训专家，陕西省首批介入资质评定专家，陕西省首批具备神经介入、外周血管介入、综合介入三项资质专家，西安医学会医疗技术鉴定专家，获国家卫健委颁发“2018优秀中青年专家奖”。 中国中西医结合学会周围血管疾病颈动脉专委会副主委，中国微循环学会周围血管疾病颈动脉学组副组长（副主委），亚太血管学术联盟（APA）出血防治专委会副秘书长，中国微循环学会周围血管疾病血栓防治专委会常委，中华医学会医学工程学分会外科医学工程与转化学组委员，中国医师协会整合医学医师分会整合血管及腔内血管外科专委会委员，中国老年医学学会周围血管疾病管理分会委员，国际血管联盟（IUA）中国分部弓上动脉疾病专委会委员，中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会委员，中华中医药学会络病分会委员，中国中西医结合学会老年血管疾病专委会委员，中国医药教育协会血管外科专委会委员，陕西省国际医学交流促进会血管与腔内血管外科专委会副主委，陕西省医师协会腔内血管学专委会常委，陕西省医师协会老年医学科医师分会常委，陕西省医师协会神经介入专委会常委，陕西省预防医学会高血压防治专委会常委，陕西省保健协会介入血管专委会常委，陕西省抗癌协会肿瘤介入诊疗分会常委，陕西省中西医结合学会脑心同治专委会委员，《中国继续医学教育杂志》编委，《中国普通外科杂志》中青年编委。 专家简介  王吉昌 西安交通大学第一附属医院血管外科主治医师 副研究员 研究生导师 主持国家自然科学基金 2 项，以第一作者或通讯作者发表 SCI 论文 8 篇 《中国普通外科杂志》青年编委 Apoptosis、Experimental Therapeutic Medicine、Molecular Medicine Reports 等 SCI 期刊审稿专家 国际血管联盟 IUA 中国分部青年委员 中国微循环协会周围血管疾病专业委员会委员 中国微循环协会周围血管疾病专业委员会血栓防治专家委员会委员中国微循环协会周围血管疾病专业委员会颈动脉学组委员 ExoSeal 的特点与操作步骤 操作视频
构造特点 ExosealTM 血管封堵器被设计用于股动脉穿刺部位封堵 （其构造如下图）  Exoseal VCD中头端插塞可精准释放在血管外壁外，封堵穿刺点。其材质为聚乙醇酸（PGA），可自然降解成水和二氧化碳，30天内大部分吸收，60-90天完全降解。 指示器导丝释放后变成4mm预塑性的镍钛合金开环。当插塞展开按钮释放后，指示器导丝会自动回撤进导丝腔，将插塞暴露并释放到恰当位置。该导丝环在特定腔内，不会接触插塞。  指示器导丝罩与指示器导丝相连。一旦ExoSeal与鞘完全结合，指示器导丝罩回压至手柄组件，即可释放指示器导丝。 回血口位于输送杆的头端（距头端约1cm），回血口与回血指示器相连。当回血指示器血流减缓或停止时，提示插塞即将离开血管腔。此时应更缓慢地回撤，观察指示窗变化。 指示器导丝与穿刺点血管内壁的作用力使得指示窗由双画面转变为单画面（由黑-白变成黑-黑）提示插塞被正确定位，并等待释放。 |
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