 开 · 拓 你的思路 极简学习 第六辑 ○ 导言 失眠是临床中一种常见病证。由于中医辨证思路的不同，也就形成了多种治疗失眠的方法，总结起来，大致分为从调神论治、从平衡阴阳论治、从调和脏腑论治、从调整经络论治四种。思路虽异，但它们之间存在着内在的联系，因为经络内连脏腑，脏腑离不开阴阳，而只有脏腑和经络的气血充盛，阴阳平衡，才能使神有所安，寤寐有常。 本期【极简学习】自中医辨证各个角度中，思考失眠的中医治则。 ○ 中医治疗失眠的治则浅析 陈婷婷 姬佳 石斐 孙洁 张军 ○ 中医所说的“神”有狭义和广义之分。狭义的“神”是指人的精神、意识、思维活动。而广义的“神”是指人的一切生命活动的总和。《景岳全书·不寐》指出 : “寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”，表明人的寤寐是由神来调节的，神安才能入睡。根据其功能及部位的不同，神又分为很多种，其中脑神、心神、五脏神与我们的睡眠联系最为密切。  壹---从调神论治 “脑为元神之府”，所谓元神，来自先天，禀受于父母的先天之精，在人出生之前随形具而生之神，藏于脑中，又称为脑神。脑为精神汇聚的场所，主神智活动。大脑就像人体的最高司令部，是人体各种生理功能的最高级调节中枢，它除具有感觉和对躯体、内脏活动的调节功能外，还有更为复杂的整合功能。有学者提出脑神主睡眠说，认为睡眠和觉醒由脑神的活动来主宰，失眠的病位主要在脑，病机关键是脑神失所主，辨证施治当从脑神为主。脑为髓海，中药可以选用一些补肾益精填髓之品入方剂。针灸在治疗失眠时常局部取穴， 选用头部的百会、四神聪、神庭、本神等穴来补髓益智、镇静安神。另外，从选穴名称可以看出，以上腧穴多有个“神”字。以“神”命名，表明该穴位的治疗作用于人体的精神意志密切相关，以神治神，针刺之可调元神、安脑神，对诸神志病的治疗有一定积极作用。  “心者，君主之官，神明出焉” ( 《素问·灵兰秘典论》) ， “心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也” ( 《灵枢·邪客》 ) 。心在脏腑中居于首位，藏神，主神志，主宰五脏六腑、形体官窍的生理活动。心主神志功能正常，则精神振奋，神志清晰，思维敏捷，反应灵敏; 如心主神志功能异常，就会出现失眠、多梦、健忘、反应迟钝、精神委顿，甚则出现谵妄、昏迷等临床表现。心又主血脉，“血者，神气也” ( 《灵枢·营卫生会》) ，血液是神志活动的物质基础，血脉充盛，心神得养，才能发挥其正常生理功能。临床上由于心阳亢盛、心血不足或肝火扰心、痰热扰心等原因，均会出现失眠的症状，治以养心安神、清心安神、宁心安神之法，予相应的汤剂治疗。针灸方面，常选用手厥阴心包经、手少阴心经的腧穴，如神门、内关、大陵，或膀胱经上的心俞、厥阴俞以安神。 《素问·宣明五气篇》云 : “心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏 意，肾藏志。是谓五脏所藏”。《灵枢·本神》曰 : “心藏神、脉舍神”，“肝藏血、血舍魂”，“肺藏气、气舍魄”，“脾藏营、营舍 意”，“肾藏精、精舍志”。五脏之神，以五脏所生化物质为存在的基础，由脑心所主宰，通过机体的功能活动表现出来。睡眠的本质是神安于其所舍之脏。若五脏功能正常，化生精气充盛，所藏之神有所充养，则五神可安于其所舍之脏而使人 得以安卧。反之，五神不能安于所舍之脏，则使人不得安卧。膀胱经第一侧线上的背俞穴常用来调节脏腑功能，而第二侧线的穴位均以五脏六腑所藏之神命名，善治脏腑功能失调所引起的神志病变。 事实上，脑神、心神、五脏神并非孤立存在的，它们之间有着密切联系。五脏神从属于心神，脑神统帅着心神而共同协调控制诸脏器，调节人体的生理功能与精神心理活动。“治神”在失眠的治疗中具有重要的临床意义。  贰---从平衡阴阳论治 历代医家对失眠病机的认识虽不尽相同，但可总归于阴盛阳衰、阴阳失交。人体的生命活动与自然界的阴阳变化相 一致，地球自转形成了昼夜交替的规律，而人体遵循这样的规 律逐渐形成了寤寐周期，即阴阳的消长变化是人体睡眠的根本机制。阴主静，阳主动。若阳盛阴衰，阴阳失交，出现阴虚 不能纳阳，或阳盛不得入于阴，人体就会表现出不寐的症状。正如《灵枢·口问》所云 : “阳气尽，阴气盛，则目瞑; 阴气尽而阳气盛，则寤矣。”  《内经》认为，与人体睡眠关系最为密切的就是营卫，营卫本身属阴阳范畴，营卫的生成不足及运行失调所导致的寤寐异常应该是阴阳机制的一种特殊表现形式。水谷入胃，通 过脾的运化作用，化生为水谷精微物质，其中柔润者为营气， 行于脉中为阴，而性剽悍者为卫气，行于脉外为阳。只有营卫生成充足，才能保证气血充足旺盛，为营卫的正常运行奠定良好的物质基础。若营卫生成不足，或外邪阻塞经络，脉道涩滞不通，营卫运行失常，则会出现寤寐异常。《内经》中有多篇文章对此进行了论述，如《灵枢·大惑论》曰 : “卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”“卫气留于阴，不得行于阳，留于 阴则阴气盛，阴气盛则阴跷满，不得入于阳则阳气虚，故目闭 也。”“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”《灵枢·邪客》曰 : “今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷满，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。” 中医治疗失眠应以平衡阴阳为法，针对机体、脏腑气血阴阳偏盛偏衰的变化，采取损其有余、补其不足的原则治疗。针灸可以通过调理阴阳跷脉以及任督二脉使阴阳平衡。阴阳跷 脉交会于目内眦，并分主一身左右之阴阳，有司眼睑开合之功能。任脉为阴脉之海，督脉为阳脉之海，故二脉对于调整人体阴阳至关重要。另外，根据“从阴引阳，从阳引阴”的原理，结合脏腑辨证，可以采用俞募配穴的原则，以调整脏腑的气血， 使脏腑阴阳平衡，从而达到“阴平阳秘，精神乃治” ( 《素问· 生气通天论》 ) 。正如《灵枢·根结》所说的 : “用针之要，在于知调阴与阳。调阴与阳，精气乃光，合形与气，使神内藏。 叁---从调和脏腑论治 目前失眠的治疗多以脏腑辨证为基础，认为其病位主要在心，同时又与肝胆、脾胃、肾、肺的关系密切。心主神明，若心火亢盛，心神内扰，或心阴血不足，心神失养，则会出现失眠;肝主疏泄，胆主决断，肝胆气机不畅，郁而化火，上扰心神， 可导致失眠;脾胃为后天之本，气血运化之源，脾胃运化失司， 气血乏源无以养心，或痰湿内生，郁久化热，上扰心神，亦可见失眠;肾主水、藏精，肾水亏虚，不能上济于心，致心火亢盛，心神内扰，或肾精不足，不能化血养心，均可引起失眠; 肺朝百 脉，助心行血，若肺的功能不足，直接影响心主血脉的功能，进而影响全身气血的运行，脏腑功能失调，影响睡眠。张星平 等依据单一临床症状对失眠进行五神分型，发现以入寐维艰的一类病机为心神不入于舍，称为心不藏神型;以梦扰纷纭的一类病机为肝魂不入于舍，称为肝不藏魂型; 以思虑纷纭、 入睡困难的一类病机为脾意不入于舍，称为脾不藏意型;以睡眠轻浅的一类病机为肺魄不入于舍，称为肺不藏魄型;以夜寐早寤的一类病机为肾志不入于舍，称为肾不藏志型。范秀芳 等又进一步对失眠五神分型与四诊分型在五脏定位上的一致性进行比较，发现中医失眠五神分型法的5种分型分别 对应五脏，和传统四诊辨证分型的一致性高。 总之，五脏功能失调均可导致失眠。临床上，当结合患者的症状体征及失眠特点，了解各脏腑气血阴阳盛衰，辨清病位、病性，治以补虚泻实，调整脏腑气血阴阳，以安神定志。针灸治疗可以选用特定穴，如合穴、原穴、背俞穴、募穴等。 肆---从调整经络论治 针灸学是祖国医学的重要组成部分，针灸治疗也是中医治疗的重要手段，在失眠治疗中发挥了重要作用。失眠作为一个内科疾病，脏腑辨证论治固然重要，但是经络理论是针灸 学的核心内容，从经络论治亦是非常重要的，更能体现出针灸 在失眠治疗中的特色所在。在针灸治疗失眠选经定穴时，我们常常选用阴阳跷脉以及任督二脉的腧穴。 阴跷脉和阳跷脉属奇经八脉，阴跷主一身左右之阴，阳跷主一身左右之阳。失眠的主要病机在于阴阳失调，故阴、阳跷脉为调节人体阴阳，治疗失眠的重要经络。《灵枢·寒热病》 曰 : “阴跷、阳跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目锐眦，阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。”阴、阳跷脉交会于目内眦，可使阴 阳气相并，共同濡养眼目，司眼睑开合。而眼睛的张合是人体睡眠和觉醒的重要标志，故阳跷脉、阴跷脉分别为昼夜运行交替的桥梁，可调节人体睡眠，当阳跷脉气盛则表现为目开而不欲睡，当阴跷脉气盛则表现为目合而入睡。另外，阴、阳跷脉与卫气的运行有着密切联系。《灵枢·大惑论》中指出 : “卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不暝也。”人体卫气根据昼夜节律变化出入于阴阳跷脉，白昼卫气行于阳则阳跷满盛，目张而 不寐;夜晚阴气盛则阴跷满盛，目闭而欲寐。因此调节跷脉的经气，可使卫气的出入运行正常，发挥正常的生理功能，使人体睡眠恢复正常。照海、申脉二穴为八脉交会穴，分别通阴跷 脉、阳跷脉。中医治则有虚者补之，实者泻之。张景岳说 : “补其不足者，即阴跷所出，足少阴之照海也;泻其有余，即阳跷所出，足太阳之申脉也。”临床多补阴跷脉要穴照海，泻阳跷脉要穴申脉，达到通调经脉气血，调整阴阳平衡的作用，以致目闭而瞑。《素问·骨空论》中描述了督脉的循行，“督脉者，起于少腹以下骨中央，女子入系廷孔，其孔，溺孔之端也。其络循阴器合篡间，绕篡后，别绕臀，至少阴与巨阳中络者合，少阴上股内后廉，贯脊属肾，与太阳起于目内眦，上额交巅，上入络脑， 还出别下项，循肩髆，内侠脊抵腰中，入循膂络肾。”可见督脉与脑、肾有密切联系。针刺督脉腧穴可以补肾填精，充养脑髓。“脑为元神之府”，脑髓充则神明，神明则寤寐正常。另外，督脉与足太阳膀胱经相通，且最邻近的经脉也是足太阳膀胱经，体内各脏腑通过足太阳膀胱经的背俞穴与督脉脉气相通，背俞穴乃脏腑之气输注于背腰部的孔穴。因此，调整督脉气血，对脏腑气血的调整亦有帮助。  《素问·骨空论》曰 : “任脉者，起于中极之下，以上毛际，循腹里，上关元，至咽喉，上 颐，循面入目”。任脉与督脉同出于胞宫，循行于人体前正中线上行，其间多次与足三阴经、足阳明胃经、手太阳小肠经等经络交会，最后交督脉于龈交穴。而且，心包、心、胃、小肠、膀 胱、三焦六条经的募穴均位于任脉上，募穴乃脏腑之气汇聚于胸腹部的腧穴，故针刺任脉上的腧穴，不仅可以调节任脉的经 气，还可以调节脏腑经气。由此可见，督脉和任脉对于调节人体脏腑气血功能有着重要作用，脏腑功能正常，神有所藏，故可安眠。而从阴阳角度讲，督脉为“阳脉之海”，总督六阳经， 调节全身阳经经气;任脉为“阴脉之海”，总任六阴经，调节一身阴经经气。任督二脉一阴一阳、一前一后，遥相呼应。选用任督二脉穴位，乃针对失眠阴阳失衡的病机，从整体去调节全身阴阳，使其消长平衡。阳不盛，阴不虚，回归阴平阳秘，则精神乃治。另外，我们可以在诊断时加入经络诊察。《灵枢·海论》 曰 : “夫十二经脉者，内属于脏腑外络于肢节。”经络能沟通表里，联络上下，将人体各部的组织器官联结成一个有机的整 体。由于经络循行有一定部位，并和一定脏腑属络，故脏腑经络有病可在一定部位反映出来。因此我们可以通过经络诊察，根据疾病在各经脉所经过部位的表现，或某些点上的明显异常反应如压痛、结节、条索状等，来协助诊断与治疗。正如 《灵枢·刺节真邪》所云 : “用针者，必先查其经络之虚实，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取之而下之。” 伍---总结与展望 失眠是一个症状，可见于多种疾病，是各种因素引起脏腑机能紊乱，气血、营卫失和，阴阳失交，阴不纳阳或阳不入阴， 神失所主的一种外在表象。人的寤寐虽由神来控制，但神的功能的发挥要以气血作为物质基础，气血由脏腑化生和调节， 脏腑功能正常，才能使人体气血充盛、营卫调和、阴阳平衡，而营卫气血的运行又依赖于经络的通畅及其功能的正常，因此， 在这其中任何环节出现问题，都可能引起失眠的发生。临床上，治疗失眠的思路虽然各异，但它们之间都存在内在联系。总之，只有脏腑功能正常，气血充盛，阴阳平衡，神有所安，才能寤寐有常。中医治疗失眠的优势在于不仅能够改善失眠症状本身，对于失眠所引发的一系列全身症状如头昏、心悸、健忘、神疲乏力等也能起到良好的调节作用，更能避免西药带来的一些不良反应和成瘾性。中医治疗失眠的方法很多，包括中药、针 刺、按摩、拔罐、耳穴压豆、艾灸、足疗等，要灵活选用。例如: 一个长期熬夜工作的女性，失眠伴有健忘、心悸、乏力，月经量 多，淋漓不尽，面色萎黄，当先选用中药汤剂以补血养血，再考虑针灸、耳穴压豆等其他方法，因为有形之血是维持人体正常生理功能的物质基础;又如一个脾气暴躁的失眠患者，讲述病情时面红目赤，声高气粗，语速飞快，测血压偏高，典型肝火偏旺的表现，治疗可先选择肝俞、胆俞拔罐放血或走罐，以清泻肝火，再配合其他治疗方法。总之，要结合患者病症特点、病程、辨证选择合适的治疗方法，才能取得满意疗效。 目前有一些研究表明，中医辨证分型与多导睡眠图存在着相关性，不同证型的失眠患者间，其多导睡眠图结构参数也呈现出不同的特点，虽然目前还缺少令人信服的大样本研究，但这些研究也为临床治疗提供了新思路。我们可以把患者失眠的症状特点、多导睡眠图的结构特点以及辨证之间的相关性做进一步大样本的分析，或许有助于我们综合判断患者的病机，在临床研究中，我们也能针对不同的失眠类型去深入探索更好的治疗方法，在疗效评价上能更有针对性，让中医治疗失眠更系统化，这样也更方便中西医在失眠问题上的沟通与交流。 作者：陈婷婷，姬佳，石斐，孙洁，张军 |
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