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各位老师、同学们：大家下午好！今天我要跟大家分享的内容是直腿抬高试验的临床应用。直腿抬高试验是我们在临床中应用率很高的一项检查，它是诊断腰椎间盘突出症的金指标之一。在临床使用时，我们的操作是否标准？在操作时有什么需要我们注意的地方？他的具体阳性表现是什么样子呢？有什么临床意义呢？它是否还可以用来诊断及鉴别其他疾病呢？那么现在我们一起带着这些疑问开始今天的学习。
今天的学习我将从以上四个方面进行讲解。
首先还是老规矩，我们先了解一些相关的解剖知识。
既然讲直腿抬高试验，首先一下子就会想到腰椎间盘突出症，那坐骨神经的解剖就一定是必不可少的了。所以大家一起简单的复习一下坐骨神经的相关解剖：坐骨神经为全身最粗大的神经，可分为胫神经和腓总神经两部分，其中，腓总神经起于第4、5腰神经及第1、2骶神经的后股；胫神经起于第4、5腰神经及第1、2、3骶神经的前股。这两条神经合并，包在一个总的结缔组织鞘内，成为坐骨神经。也就是说坐骨神经是由L4-S3神经根发出。
坐骨神经向下继续走行，一般自梨状肌下孔穿至臀部，被盖于臀大肌深侧，约在坐骨结节和大转子之间中点处下降，继经上孖肌、闭孔内肌、下孖肌及股方肌的后面至股部。在股后部，坐骨神经行于大收肌与股二头肌长头之间，下降至腘窝。一般于腘窝的上角处，坐骨神经分为两终支，内侧者为胫神经，外侧者为腓总神经，胫神经较腓总神经为大。 胫神经：自坐骨神经分出后，经腘窝中间垂直下降，至腘窝中点，下达腘肌下缘，穿过比目鱼肌腱弓深侧，在小腿后侧的上部在深浅屈肌之间，下行大部分贴在胫后肌的后面，到达内踝后侧，进入足底。 腓总神经较胫神经小，自腘窝发出后，沿股二头肌内侧缘向下外方走行，绕过腓骨小头下方向前进入小腿上部的外侧，穿腓骨长肌上端分为腓浅、深神经两终支。腓深神经：下行于胫骨前肌和𧿹长伸肌之间，沿途发出肌支，支配小腿肌前群和足背肌，最后以皮支分布于第一、二趾相对面的趾背皮肤。沿小腿前外侧，至足背部。腓浅神经：在腓骨长、短肌与趾长伸肌之间下行，分布于小腿外侧面下部和足背、趾背大部分（第一、二趾背相对面皮肤和小趾外侧缘皮肤除外）的皮肤。 这些就是坐骨神经的大致走行路径。
当坐骨神经受到卡压刺激后，会引发相关走行分布区域的疼痛、麻木等症状。但临床中可能为坐骨神经的某一条神经根受到卡压刺激，这时我们应该根据患者的症状判断受累神经根。 看这张图片就是下肢的感觉神经节段性分布图，通过疼痛及麻木的部位判断受累神经，从图片中我们知道L3皮节定位于大腿前内侧，向远端延伸到刚好到达膝关节下方的内侧。L4皮节定位于小腿内侧并向远端延伸到内踝远侧。L5皮节定位于腿的前外侧并延伸到足背。S1皮节定位于小腿后侧并向远侧远端延伸到足跟和足外缘背侧。通过本部分的学习，就可以根据患者的皮肤感觉异常或障碍的部位确定是哪条神经受刺激，从而确定病变部位，以助于精确治疗。
接下来进行第二部分，奔向主题----直腿抬高试验。
这个大家就非常熟悉了吧！我还是简单的跟大家复习一下具体的操作方法，患者仰卧位，双下肢中立位，伸直膝关节。医师立于患者一侧，一手握住患者踝部，另一手置于大腿前部，使膝关节保持伸直位抬高至一定的角度，若在髋关节未达到最大屈曲位时（正常80°-90°），患者感到腰痛并伴下肢疼痛或者抬高后有阻力时即为阳性，并记录腿与床面的角度、疼痛的性质和起始部位。典型的阳性表现就是腰痛伴有大腿后侧、小腿外侧伴足背直达拇趾的麻木感或放射痛，或直达踝部、跟部的麻木或疼痛。
大家有没有思考过，直腿抬高产生的机理是什么样子呢？看这张图片，我们可以看到神经在椎管内硬膜囊内外的分布走形以及出椎间孔情况，做直腿抬高后，随着腿的抬高，神经根在椎管内外有一定的上下活动空间。但当做直腿抬高小于30度时，椎间孔内的神经根处于静止状态，也就是说坐骨神经的神经根是不发生移动的，大于30°时坐骨神经受牵拉，神经根在椎间孔内发生移动，到70°后移动停止。由于不同神经根出椎间孔的位置不同，所以，不同的神经根移动范围也是不同的，其中，移动度最大的是S1神经根为4.0mm，其次是L5神经根为3.0mm，L4神经根发生小幅度的移动，仅移动1.5mm，L2和L3神经根基本上没有移动。
正常情况下，神经根在硬膜囊内外都是有一定的活动空间的，而当腰椎间盘内的纤维环和髓核突出后，压迫到了神经根，被压迫的神经根由于受刺激产生缺血性水肿，再加上局部的炎症反应产生粘连，使神经根处于半固定状态。做直腿抬高试验时，正常情况下，脊神经贴在椎管前壁可上下牵拉活动2-4mm，但受刺激的神经根处于半固定状态，在被牵拉时可出现根性的疼痛。
而在临床中我们发现有些患者在日常时疼痛没有那么强烈，或者仅为腰痛，不伴有下肢症状，但做直腿抬高试验后出现下肢的症状或者使他本身的症状加重，这是为什么呢？大家可以看一下这张图，正常情况下，突出物没完全压倒神经根，神经根有一定的活动空间，但当做直腿抬高试验后，由于一侧腿抬高，导致两侧的神经根都向抬高一侧偏移，中线位置整体偏移，此时神经根正好被压到，所以做直腿抬高后使症状加重。
临床中很多时候直腿抬高的表现不是很典型，这就需要我们根据症状、体征及影像等综合判断，这是我整理的一个判断直腿抬高试验阳性与否的表格，大家可以参考一下，当然不是很标准，临床中还需要具体问题具体分析。最后总结就是一句话，直腿抬高要想定为阳性，应在抬高受限（就是小于70°）的同时，伴有腰臀部或者下肢的反射痛。
讲到这里大家应该有个疑问，那该怎么判断是哪节间盘突出或者哪条神经受压迫和刺激了呢？那我们首先得学习间盘突出的具体分类。 间盘突出根据分类方法不同，分型也不同。首先根据间盘突出方向分型，可以分为后侧突出：这个根据方向不同具体细分，一会我会细讲；向前突出：一般不引起症状；向椎体内突出：多发于青年期。根据突出物与神经根的关系分型；可以分为肩上型、腋下型和肩前型。
首先看向后突出的具体细分：第一种是中央型：间盘突出位于正中，多压迫马尾神经出现阴部麻木刺痛，排尿无力，排便失禁等症状。往下看是旁中央型：间盘突出位置在中间稍偏一侧的位置，一般旁中央型间盘突出多压迫硬膜囊及下一节段出椎间孔的神经根，例如L4-5间盘突出压迫L5神经根。外侧型间盘突出：间盘突出位于神经根出椎间孔的位置，此时易压迫当前节段出椎间孔位置的神经根，例如L4-5间盘突出压迫L4神经根，它和旁中央型间盘突出是我们在临床中多见得容易引发症状的类型。最后一种是极外侧型，间盘突出位于椎体的外侧，一般多压迫局部窦椎神经，引起局部腰痛。
看这张图片，之前已经复习过感觉神经的节段性分布，我们可以根据疼痛及麻木的区域判断受累神经根，前面分别是L4-S1受刺激后，感觉异常区域。判断受累神经后，然后根据影像学检查CT或MRI分辨间盘突出的类型，例如我们首先判断出是L5神经根的问题，那可能是L4-5旁中央型间盘突出，也可能是L5-S1的外侧型间盘突出，这个就可以具体情况具体分析。
在我查询资料的过程中，我发现了一些知识有助于我们临床的诊断，我总结了一下，一共3条。①椎管内硬膜囊外神经根位置较固定，活动余地较小，故其受压时易出现症状和体征。而硬膜囊内神经根活动余地相对较大，且有脑脊液的缓冲作用，所以硬膜囊受压不如硬膜囊外神经根受压易出现症状和体征。②L5神经根离开硬膜囊的位置较高，95%的在L4椎体上缘以下层面，故L4-L5椎间盘病变时压迫L5神经根的机会也较多。③如果有L5-SI间盘横截面积图就可以看到，S1神经根及L5-S1椎间盘水平的硬膜囊与L5-S1椎间盘之间绝大多数相隔一定距离。L5/S1椎间盘向后轻度增大时,不一定能压迫S1神经根和硬膜囊，只有明显膨出、突出或脱出时,才会压迫S1神经根和硬膜囊，L5/S1椎间盘向后外侧突时，L5神经根最易受累。所以间盘突出后L5神经根受累的几率很大。
我们回过来继续看间盘突出的分类。按照突出物与神经根的关系分：肩上型：突出物在神经根外上方，就像在肩膀上一样；腋下型：突出物在神经根内下方，像在神经根的腋下；最后是肩前型：突出物在神经根正前方。不同类型我们在做直腿抬高试验时不一样，像刚才我就用到了其中一种，肩上型做直腿抬高试验的表现，不知道大家还记不记得，肩上型做直腿抬高试验容易诱发症状。这部分知识在后面讲健侧直腿抬高试验时，我还会用到。 小小讲师：孙雅蕙 |
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