生物学变异的质量规范和六西格玛管理方法在临床生化质量控制中的应用

完善的质量控制是临床实验室质量管理的工作基础，是临床实验室检验结果准确、可靠的重要保障。设置室内质量控制必须把握好质量规范和质量目标，而质量规范可分为CV%、Bias%和TEa等不同的形式，其中基于生物学变异的质量规范处于设定质量规范策略中的较高等级。根据生物学变异设定检验分析质量指标，在满足临床需要上具有一定的优越性。6σ质量管理是近年来国际上迅速发展的一项以数据为基础，又以顾客为中心的先进质量管理模式。目前，6σ质量管理可与CV%、Bias%和TEa相结合用于客观、定量地评估检验质量。本文拟在临床生化的质量控制方面应用不同层次的生物学变异的质量规范和6σ质量管理，来评价检验分析性能，并设定质量控制方法，以指导质量改进工作，为提高实验室的质量管理水平提供实验依据。

目前国内实验室大多数采用CLIA” 88准则中允许总误差的1/3或1/4作为实验室内允许不精密度的评价标准以及小于1/2TEa为偏倚的评价标准，这样设定的质量规范尚缺乏客观依据，现在生物变异的质量规范常被广泛应用。我们使用本实验室近6个月的室内质控数据作为本次CV%的结果，根据公式：最低CV%=0.75*CVi ，合适CV%=0.5*CVi ，最佳CV%=0.25*CVi （CVI：个体内生物学变异）分别计算出生物学变异的最低、合适和最佳CV%。本实验室ALT、AST、TB、DB、GGT、Crea、UA、BUN、TC、CK、K、P、AMY、HDL、LDL项目达到最佳水平，ALP、GLU、TG、TP、CL、ALB、LDH、HBDH、APOA1项目达到合适水平，Ca、APOB项目达到最低水平，Na、Mg未能达到最低水平。从结果上看，实验室大部分项目都可以达到合适水平，由于Na和Ca的个体内生物学变异过小，实验室不容易达到要求，Mg和APOB是实验室本身的变异系数过大，达不到要求。本实验室参加卫生部临检中心室间质控比对计划中偏倚数据作为本次Bias%的结果，根据公式：最低Bias%= 0.375* (CVi2 + CVg2 )1/2，合适Bias%=0.250* (CVi2 + CVg2 )1/2，最佳Bias%=0.125* (CVi2 + CVg2 )1/2（CVI：个体内生物学变异；CVg：个体间生物学变异）分别计算出生物学变异的最低、合适和最佳Bias%。本实验室ALT、AST、TB、DB、ALP、GGT、UA、BUN、TC、CK、AMY项目达到最佳水平，Crea、GLU、TG、TP、K、P、Mg、LDH、HDL、LDL、APOA1、APOB项目达到合适水平，Ca、Na、CL、ALB未能达到最低水平。由于Ca、Na、CL的个体内生物学变异和个体间生物学变异均较小 ，实验室不容易达到要求。ALB是由于实验室本身Bias%过大，达不到要求。研究发现CV%和Bias%都能通过生物学变异的方法及时发现检验项目的质控情况，进而做出整改分析。所以建议实验室质量管理负责人根据最佳实践结果和专业知识来选择生物学变异的合适TEa作为目标要求，累积长期的室内质控数据CV%是典型的分析质量变异的代表，可以确保更加稳定的允许不精密度估计值。研究中的偏倚数据Bias%是采用实验室参加室间质评的百分差值计算得到的，通常使用同行组或所有参加者的平均值，而不是基于准确度级别的Bias%。

基于生物学变异的质量规范分为最低、合适、最佳三个不同等级，是常用于临床监测和治疗的检验分析质量指标。采用最低、合适、最佳水平的生物学变异的质量规范，分别有25%、12%、3%的变异误差加入临床检验工作中。本实验室根据公式：最低TEa=1.65*0.75CVI+0.375（CVI2+CVg2）1/2，合适TEa=1.65*0.5CVI+0.25（CVI2+CVg2）1/2，最佳TEa=1.65*0.25CVI+0.125（CVI2+CVg2）1/2计算出生物学变异的最低、合适和最佳TEa，又根据westgard等方法σ=（TEa%-Bias%）/CV%计算出σ值。发现本实验室ALT、AST、DB、CK选择了最佳TEa的质量规范达到6σ管理水平，TB、ALP、GGT、Crea、UA、TG、TC、K、AMY、LDH选择了合适TEa的质量规范达到6σ管理水平，BUN、P、ALB、HBDH、HDL选择了最低TEa的质量规范达到6σ管理水平，但是GLU、Ca、TP、Na、CL、Mg、APOA1、APOB、LDL选择了最低TEa的质量规范都达不到6σ管理水平。通过CV%、Bias%和TEa三者标准化后，绘制方法决定图更加直观的发现各项目所在的性能点，这也充分说明６σ质量管理理论不仅可以评价方法性能，还能指导质量改进。我们对达不到6σ管理水平的项目进行质量目标指数（QGI）分析，发现需要优先改进精密度的项目占87.5%，这说明生物学变异的质量规范和六西格玛管理方法在临床生化质控管理运用上，能够精准而快速的找到出现问题的原因，也为临床工作提高了效率。对于σ＜６的项目，可以采用QGI值来分析检验性能不佳的主要原因，QGI值在应用于指导实验室决策优先改进精密度或者准确度方面起到重要作用。临床实验室质控方法的性能特征通常以Ped和 Pfr 来衡量。一般 Ped控制在 90％以上，Pfr 控制在 5％以下就能满足一般临床实验室的质量要求。临床实验室合适的质控方案既要满足具有高的Ped和低的 Pfr 的要求，又要满足质控方案执行起来简单、方便的基本要求。通过选用基于生物学变异的质量规范，为持续性质量改进提出了精准的质控方案。与常规统计质量控制法相比，在设计质量分析目标上弥补了常规统计质量控制法的不足，可有效提高检验指标质控效率，降低实验室结果出错的风险。

总结：

 综上所述，根据生物学变异的质量规范和六西格玛管理方法不仅可选择合理的质控规则，还可评价其质量控制方法的性能特征和降低假失控概率。６σ质量管理可以对每个环节作出定量的评价，并提供统一而简单的评价标准。生物学变异的质量规范和六西格玛管理方法的使用便于实验室客观准确地定位自身的质量水平，运用质量目标指数分析能及时发现问题，对制订解决方案和实现质量改进方面有很大帮助。实验室只有清楚认识到目前使用的质量目标等级，并把长远目标设置到恰当的生物学变异的质量规范，才能做好持续性质量改进、提高分析系统的稳定性和降低CV%、纠正Bias%。从客观上为实验室提供质量改进的方向，从统计学质量控制和非统计学质量控制两个方向进行全面的质量管理。