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《素问.至真要大论》节选 （论六气病机，即病机十九条）【临证指要】 【临证指要】 第一、脏腑病机及其临床意义 你看咱们教材159页，第一个是讲的脏腑病机。161页就是讲的就是六淫病机，它就分成这样两类来讲的。 虽然教材也强调了本段是讲六气病机的，但是我上次讲课当中提到了，所以后世医学家也把它引申到脏腑病机，甚至于还有说上下病机，其实上下病机还是脏腑病机问题。划分方法不一样。有人引申出来了。我也谈到，引申也不能算错，也不是错，因为引申它这意思也指导临床实践吧。 所以我们这教材就按引申之义，你看，第一点，讲了脏腑病机及其临床意 1. 风掉眩，皆属于肝 临床运用，临证指要上还举了病例，这个病例是讲的是《中国现代名中医医案精华》的病例。 一个45岁的男子， @ 头晕胀痛，游移而无定所，头胀痛，走的左边疼，右边疼的， @ 左肩升抬转侧就感到疼痛，甚或手臂指节麻木。 @ 舌微燥红，脉息虚弦，那认为有虚弦。 主要从虚弦角度考虑，当然也有麻木。麻木也是风的现象。所以说风气通于肝，肝生筋，肝血不足，洒陈式微，是以麻木。才是风的现象。肝风、肝阳随络上激元神之府，是以头晕胀痛游移不定。 @ 拟养营调络，柔肝熄风，用了这样一些养营调络，柔肝熄风的药物。 诸症已，吃了六帖，诸症已，效果很好。这是从“诸风掉眩，皆属于肝”这个角度举例了。 其实我们说了张锡纯的镇肝熄风汤，那不也是眩晕的吗？治高血压也很常用。它也属于眩晕。 有的老先生治疗高血压，他也定出几个方子来。说这耳鸣嗡嗡响的，所谓肝经有火热的实邪的，他就用龙胆泻肝汤。也头晕、手脚也麻木的，见到手脚麻木的症状，他就用这个镇肝熄风汤。《印会和内科学》就是这么记载的。印老先生当初看病，血压高，一看舌头红，苔黄，耳鸣得挺厉害，龙胆泻肝为基础。再一个，那个人也血压高，头也晕，手指头有些麻木，就镇肝熄风汤了。他就抓住这个主要症状，就这么使药。但是都没离开肝。 2. 诸寒收引，皆属于肾。 寒气通于肾，所以肾阳不足、肾气虚，容易感受寒邪，可以出现收引的病证。这里举例一个。我本人《黄帝医术临证切要》的病例。 一位26岁男子，腰背佝偻疼痛九年，这个病人弯腰弯得很厉害。所谓的大偻，他的头朝下的。那他弯腰弯得多少度呢？180度了。头朝下，根本抬不起头来。26岁，弯了九年了。 因为惊恐又受寒，惊恐伤肾，又受寒。诸寒收引，皆属于肾。之后导致腰部不适而疼痛。疼痛逐渐加重而腰渐弯曲。成伛偻之状。看病的时候，这个人腰疼痛的伛偻很厉害，行动困难，同时伴有两胁胀痛不舒，形体消瘦，苔薄白，脉弦细。 其实我主要用的独活寄生汤作为基础方，加了一点路路通、乌蛸蛇，通络止痛，散风通络止痛这些药，效果很好。 （《备急千金要方》独活寄生汤方：独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、干地黄。 功用：祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血。 主治：痹证日久，肝肾两虚，气血不足证。 方义：方中 @ 重用独活为君，辛苦微温，善治伏风，除久痹，且性善下行，以祛下焦与筋骨间的风寒湿邪。 @ 臣以细辛、防风、秦艽、桂心， # 细辛入少阴肾经，长于搜剔阴经之风寒湿邪，又除经络留湿； # 秦艽祛风湿，舒筋络而利关节； # 桂心温经散寒，通利血脉； # 防风祛一身之风而胜湿，君臣相伍，共祛风寒湿邪。 本证因痹证日久而见肝肾两虚，气血不足， @ 遂佐入桑寄生、杜仲、牛膝以补益肝肾而强壮筋骨， # 且桑寄生兼可祛风湿， # 牛膝尚能活血以通利肢节筋脉； @ 当归、川芎、地黄、白芍养血和血， @ 人参、茯苓、甘草健脾益气， 以上诸药合用，具有补肝肾、益气血之功。 # 且白芍与甘草相合，尚能柔肝缓急，以助舒筋。 # 当归、川芎、牛膝、桂心活血，寓“治风先治血，血行风自灭”之意。 @ 甘草调和诸药，兼使药之用。 笔记者摘自《国家中医药名词术语成果转化与规范推广》） 这个是在内蒙兴安盟的一个病人。估计他当初可能这类方子吃得也少，所以吃上这药效果很好。兴安盟那个地区很冷的。最冷得时候要零下三十几度。所以他那个地方惊恐伤肾，又感受寒邪，寒邪很厉害。所以这个26岁小伙子，就头朝下那么呆着，家里任何劳动也做不了，生活自理都困难。但是我们用了十几付药，效果很好的。恢复正常，可以骑自行车，到处跑。这是举例，“诸寒收引，皆属于肾”。 3. 诸气膹郁，皆属于肺。 引证《中国现代名中医医案精华》李振华先生的医案。 杨某，男，54岁。咳嗽喘息，痰稠难咯而色白，入夜尤甚。发作时大小便次数增多或有失禁。同时伴有畏寒，舌淡苔白，脉沉细滑。那显然是有阳虚的现象，是不是？有寒，起码有寒，舌质又淡。 治以温化，用小青龙汤，温化寒饮的， （《伤寒论》小青龙汤方：麻黄、芍药、细辛、炙甘草、干姜、桂枝、五味子、半夏。 功用：解表散寒，温肺化饮。主治：外寒里饮证。） 然后，加了一些补肾的药，三剂之后，咳喘渐平，痰转清容易咯出了。前方再用了16剂，喘平。咳嗽这个症状基本平息了。 后来教材里头还有段评语：盖喘咳初起，病多在肺，母病及子，肾气亦损，气逆就更甚了。用小青龙汤来温肺平喘，辅以补骨脂来益其元气而助纳气。肾主纳气吗。药证相合，所以效如桴鼓，分析病机，所以 “桴鼓相应”。 4. 诸湿肿满，皆属于脾。 这个没有具体举病例。但说水湿之病要注意脾的运化。无论是阳水还是阴水。都要注意从脾的运化角度进行施治。 5. 诸痛痒疮，皆属于心 引《续名医类案》薛立斋治一男子。患痈肿硬疼痛，还没有化脓。痈肿还硬着呢。发热烦躁，还是说明有热。冷饮，脉沉实，大便硬，乃邪在脏也。用内疏黄连汤疏通之，以绝其源。 （《素问病机气宜保命集》内疏黄连汤方：黄连、 芍药、 当归、槟榔、木香、 黄芩、 山栀子、薄荷、 桔梗、 大黄、 甘草、连翘 功用： 清热解毒，消肿散结。 主治： 疮疡热毒炽盛，肿硬木闷，根盘深大，皮色不变，呕哕烦热，大便秽结，脉象沉实者。） 先投一剂，候行一次，势退一二，就是病势减退了一二，再进一剂，诸症悉退。各种证候全去掉了。乃用黄连消毒散四剂而消。 （《东垣试效方》黄连消毒散方：苏木、泽泻、黄芪、橘皮、人参、甘草、生地黄、连翘、防风、独活、当归尾、知母、黄芩、藁本、桔梗、防己、黄柏、黄连、羌活 功用：疏风除湿，清热解毒，活血消肿。 主治：脑疽，背疽，附骨疽，喉外生痈，耳疔及骨槽风等。） 这两方都以黄连为主方，意在清心火以泻火，绝其痈毒之源。诸痛痒疮，皆属于心。对这个痈疮，尽管是先后用不同的方子，但都是用的以泻心火。清心泻火为主来治疗的。 6. 诸厥固泻，皆属于下 这是强调了与《素问. 厥论》和《灵枢. 本神》相联系，来理解这个问题，《本神》说“肾气虚则厥”，这我们前面讲过了。《素问. 厥论》说“阳气衰于下则为寒厥，阴气衰于下则为热厥”，这个阴气、阳 气是说的肾的阴气、肾的阳气。又因为肾司二便，所以“固”与“泄” ，也要注意从肾来认识病机问题。 7. 诸痿喘呕，皆属于上。 也是联系了《内经》的《素问. 痿论》来认识这个问题，特别是认识痿的问题。因为《痿论》将来我们要讲到，《痿论》在认识病机的时候，主要是先从肺来讲起。尽管其他各脏有热，都可以伤津液，导致了痿证，但是首先是要肺有热。 肺不能正常地宣发气血津液，所以导致了痿。 以上是关于脏腑病机。 第二、六气病机临床意义 1. 属火、热类 刚才我讲了，在十九条里讲得最多。你看这火、热类就有九条。所以在“病机十九条”《至真要大论》里头，看来非常重视火、热的病机问题。 这一点，起码在现代的社会，在我看来，火热的病，确实是相对其他的，寒、湿、燥、风来说，是多见。火、热类确实多见。或者火、热类就和其他的比，比如和痰、和湿，它都结合起来。 因此《内经》《至真要大论》的那个时代，看来是火热病机多。在现在开了，我自己的体会，同样是火、热的病机多。 教材最后做了一个总结，在162页，说以上九条，较为广泛地论述火热邪气的致病机理，及其常见病证。其中，论火五条，论热四条，概括原文所述，火热致病特点可归纳为以下六个方面，在【临证指要】这一点，只是归纳了几个火热致病的特点。 @ 火性炎热燔灼，内扰心神。可见到神志方面的症状。比如瞀瘛、禁鼓栗、如丧神守、狂越等。 @ 火性炎上。导致气机上冲，或者逆乱。如见逆冲上，呕，腹胀大，腹如鼓，腹如鼓是气机逆乱。 @ 火热消灼津液。出现水液混浊，吐酸这些症状。 @ 火热燔灼筋脉，引动内风，也可以出现转反戾，筋脉失养，的症状。 @ 火热灼烧血肉，而出现疮疡，如胕肿疼酸。 @ 火性急迫，多病急暴，如呕吐，暴注下迫等等。 就是以上九条，来总结火、热致病的病机的特点。咱们总结有六条。总之，火与热，都是阳邪，其致病特点相似，因此，所犯脏腑经脉部位不同，症状同中有异。所以医学家称之为“同机异证”。 这是关于火、热，特别提出来病机的，对它进行总的概括，病机特点。 2. 风、寒、湿类： @“诸暴强直，皆属于风” 这提到了叶庆莲曾经治疗一个20岁的女性患者，暴风骤至，大雨欲来，大声呼叫其弟回家，是女孩子，叫其弟弟回家，突然口不能闭而致歪斜，时有抽动。伴有舌强语謇，暴雨稍停，即到医院求治，诊为风中经络，用牵正散祛风。然后又针刺地仓、合谷、夹车、肝俞。 第二次再看，口型就基本正常，语言流利，那是用“诸暴强直，皆属于风”解释。这也是确实暴而强直。当时就张口不能闭，不能说话了。用牵正散祛风。 @“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒 ” 这一点临床上倒是比较多见，和“诸病水液混浊，皆属于热”，在临床上，我刚才讲了，很多见的这种现象。 我举了个小病例，都是口流涎。 口流涎在五脏划分来说，我们在讲《阴阳应相大论》来说，涎属于脾，口不断地流口涎，那是脾病，辨别这口涎是脾的虚寒，还是脾的实热？那口涎也属于水液。 因此就需要辨别是澄澈清冷，还是水液混浊？ # 属澄澈清冷的，那一般的说，应该属于寒，既然涎属脾，那就应该是脾虚寒。 # 如果口涎是黏浊的，水液混浊的，那就应该是脾热的。 所以我说我曾经分别治过这样两个病例,当然不止两个，就举这两个比较典型。 一个二十几岁的小伙子，流口涎，病程大慨也有一两个月了，他不停的流口水，白天不停的咽，唾了也不好意思，到处唾也不行。晚上睡觉时候，要把枕头都流湿了。找我来治。 因为这个小伙子二十几岁，身体很好，看哪都不像有病的，不是虚像，没有虚像，到底这口涎是混浊还是清稀？澄澈清冷呢？这病人也不知道什么叫澄澈清冷。也不知道什么叫水液混浊。他分不清。仔细问的结果，病人说口里头，略微有一点苦味。我刚才曾经谈到，这苦味一般是属于火、热的现象，而且又注意问他，他不睡觉的时候口涎流到枕头上，连枕头都流湿了吗？说干了之后，那枕巾是硬的。那看来是黏浊的。要清稀的流完了就完了，像水一样。不会引起那硬，枕巾干了之后，硬，说明是黏浊，因此判断，再加上这个小伙子看来没有什么病。挺壮实的一个人，不是虚证。不是虚证，再加上口涎（浸渍的枕巾）是比较硬的，判断是黏浊的，那就是脾经有热。 脾有热就好办了，我们泻脾热就是了。所以那个病例，就用了几付泻黄散。泻黄散是泻脾热的，以它作为基础方泻脾热，吃了三剂之后，口涎就不那么多了。 （《小儿要证直决》泻黄散方：藿香叶、山栀仁、石膏、甘草、防风功用：泻脾胃伏火） 第二诊再看的时候，说白天也不那么吞咽来，夜里也不必流湿枕巾了。但是天快亮的时候，也就是所说的寅卯时之后，天还没亮，天快亮的时候，口涎还多，还是得不断地咽。要不就流湿了枕头了。 这个时间，我们在以前讲课的时候，曾经提到过，这个时辰是属于少阳，天快亮还没亮那个时间，属于少阳，属于肝胆，因此这个病效果不错了，可是他还有，而且是在天快亮那个时辰，口水还多。那就判断肝胆还有点郁热，肝胆郁热，影响到脾胃，所以又加了少量的茵陈和柴胡，来疏泄一下肝胆，又用了两付药，这个口流涎，没有其他病，就是口流涎为主，这个病人就算治好了。 另外一例是一个小孩子。大慨八、九岁，这个病严重了，我只说治口涎，是一个脑炎，大脑炎后遗症，后遗症导致的有点脑瘫的症状。走路也不好，说话也不会，姿势都是异常，流口水，不停的流，三岁得了之后，看病时9岁，就流了六年了。所以妈妈春夏秋冬都给他带个大饭单，冬天带棉的，夏天带单的，一天换几个，他也流湿了。 脑瘫，脑炎后遗症6年了，不会说话，我没信心，但是人让我治，我也不好不治，那就我反正看准了一个，口涎不停的流，而且面色苍白，流了六年了。看来是虚象，其实我就用了一个四君子汤，作基础方的方子，四君子汤那不补脾气的吗？脾主涎嘛，吃了五六付，口涎就真的不流了。 还有一例是个日本女孩子，也是个脑瘫，而加有癫痫，口水流得很多，姿势也不正，走路也走不好，摇摇晃晃的，不停的动，流着口水。还拿手老划拉这个口，那么流口水。我一种给她先从癫痫治疗，因为我治癫痫的基本思路，还是在那里调脾胃。调脾胃方法之后，癫痫控制住了，几年不再发了，治了三年了，癫痫不发了，口水也好了。那是用调脾胃的方法。就既不是四君子，也不是泻黄散。而是用的调理脾胃的方法，调畅的方法。癫痫不发了，口水也好多了。其他症状有改善。她会说几个日语的单词。别人能听得懂的。她妈妈听得懂的话好多了。因为这孩子找我看病的时候不会说话，直到三年之后，会说几个字，别人能听懂。她妈妈能听懂的话就更多了。还是有进步。 我是说它这口水也基本上偏于清稀了，因为病很多年了。用调脾胃的方法，把这“澄澈清冷”的口涎治愈了。所以我在这举几个例子，来想说明“诸病水液，澄澈清冷”，“诸病水液浑浊”分寒热的问题。 @ 诸痉项强，皆属于湿。这里我们就不再细讲了。 （@ 诸痉项强，皆属于湿 发痉，项强诸证，大都为湿邪所致。《素问.生气通天论》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋”。而湿为阴邪，其性粘滞，最易阻遏阳气，筋脉失却温养，可见筋脉拘急，身体强直，角弓反涨，或项强不舒，曲颈困难等症。 《内经》论痉，提到风、寒、热、燥多方面，而仅此条将痉归属于湿，注家认识颇不一致。 徐忠可《金贵要略论注》注：“诸痉项强，皆属于湿……然则痉证之湿，从何来乎？不知痉之根源，由亡血阴虚，其筋易强，而痉之湿，乃即汗之余气，搏寒为病也。故产后血虚多汗则致之；太阳病汗太多则致之；风病原有汗，下之而并耗其内液则致之；疮家发汗则致之；此仲景明知有湿而不专论湿，谓风寒去而湿自行耳”。 徐氏之论，着眼于汗，指出汗之余气即为湿，搏寒则为痉。此注深得经旨，亦符合临床实际。 笔记者摘自《内径讲义） 今天就把这《至真要大论》这一节讲完了。
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