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作者: 杨航(四川大学华西医院)、胡惠方(四川大学华西医院) 骨关节炎是最常见的关节炎，60 岁以上人群中约 50% 饱受其困扰，而在 75 岁以上人群中患病率高达 80％[1]。 关节局部的疼痛和压痛是骨关节炎患者最常见的临床表现，往往也是迫使患者就医的主要原因。 长期关节疼痛给患者带来痛苦，还容易产生抑郁、焦虑、睡眠障碍等一系列负面情绪，从而极大地影响患者身心健康，降低生活质量。 在骨关节炎不能治愈的情况下，缓解关节疼痛等主要临床表现成为治疗的一大重点。 缓解关节疼痛可使用非药物治疗和药物治疗，前者包括：避免过度运动、减重、物理治疗等，本文主要介绍药物治疗。 一、非甾体抗炎药物（NSAIDs） 1、局部外用药物 目前应用最广泛的骨关节炎外用止痛药物是非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）的膏剂、贴剂、凝胶等制剂，适用于轻症和有口服药物禁忌的患者，推荐在全身用药之前先使用局部外用药[2]。 局部外用药物可以缓解关节的轻、中度疼痛，效果弱于口服 NSAIDs 药物，但胃肠道和全身副作用比口服更小[3]。局部药物最常见的副作用为皮肤刺激症状，包括皮肤红、烧灼感及瘙痒。 2、全身应用药物 NSAIDs药物被广泛应用于骨关节炎的治疗。另外，对乙酰氨基酚过去为治疗膝关节、手关节及髋关节骨关节炎的首选药物，副作用较 NSAIDs 药物少，但近年来观点认为，对乙酰氨基酚的疗效有限[4]。 使用全身药物之前，应该充分评估患者胃肠道、脑、肾、心血管疾病风险，再谨慎选择药物种类。同时，尽量从小剂量开始用药，避免过量使用或是同类药物重叠使用。用药后应定期复查，以发现是否造成贫血、白细胞降低和肝肾功损害等不良反应。 3、药物不良反应 NSAIDs药物的主要不良反应有胃肠道症状（如消化不良、恶心、腹胀、消化道出血及溃疡）、肝肾功能损害、增加心血管事件发生风险等。 由于胃肠道副作用与应用的剂量大小有关，因此 NSAIDs 的使用剂量应以缓解症状的最小剂量为准，同时不应同时使用两种或两种以上 NSAIDs。 因为这非但不能给患者带来更大的受益，还会引起更大的消化道、心血管事件等发生风险。 4、不良反应的高危因素 胃肠道不良反应的高危因素包括高龄（年龄 > 65 岁）、长期应用 NSAIDs、口服糖皮质激素、上消化道出血或溃疡病史、抗凝药物使用史及酗酒史等。 心、脑、肾不良反应的高危因素包括高龄（年龄 > 65 岁）、脑血管病史（有过中风或一过性脑缺血发作病史）、心血管病史、肾脏病史、同时使用 ACEI（angiotensin converting enzyme inhibitors，血管紧张素转化酶抑制剂）和利尿剂、处于冠脉搭桥术围手术期。 胃肠道不良反应的高危患者若需使用口服 NSAIDs，应酌情加用 H2 受体抑制剂、质子泵抑制剂或米索前列醇，亦可选择胃肠道不良反应更少的选择性 COX-2 抑制剂（如塞来昔布）。 但是，不管是传统的非选择性 NSAIDs 还是选择性 COX-2 抑制剂，都会增加心血管事件的发生率。 所以，对于老年患者，尤其是心脏病或卒中高风险人群应该慎重使用 NSAIDs，当没有更佳选择时也尽量不要长期大剂量使用。 二、阿片类镇痛药 对 NSAIDs 类药物治疗无效或有使用禁忌者，可考虑使用耐受性好且成瘾性小的弱阿片类镇痛药，如可待因和曲马多，同时可以与对乙酰氨基酚联合使用。 曲马多对胃黏膜无明显不良影响，主要不良反应为癫痫发作和过敏反应。 该类制剂应从小剂量开始使用，每隔数日缓慢增加剂量，以减少不良反应的发生。 总而言之，止痛药物的具体选择需要综合评估疼痛的部位、程度、性质，以及患者年龄和健康状况，制定出个体化方案，在控制疼痛和减少药物不良反应之间找到最佳平衡点。 参考文献： [1] 中华医学会风湿病学分会.骨关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志, 2010,14(6):416-419. [2] 中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊疗指南（2018年版）[J].中华骨科杂志, 2018,38(12):705-715. [3] Rafanan BS Jr., Valdecanas BF, Lim BP, et al.Consensus recommendations for managing osteoarthritic pain with topical NSAIDs in Asia-Pacific[J].Pain management, 2018, 8(2): 115-128. [4] Kloppenburg M, Kroon FP, Blanco FJ, et al.2018 update of the EULAR recommendations for the management of hand osteoarthritis[J].Ann Rheum Dis, 2019, 78(1): 16-24. *本文内容为健康知识科普，不能作为具体的诊疗建议使用，亦不能替代执业医师面诊，仅供参考。 |
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