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为规范我国骨科骨关节炎诊治技术，2007年中华医学会骨科学分会与中华医学继续教育视听编辑部共同制定了《骨关节炎诊治指南》，开展了方圆工程系列活动。为进一步推动该指南在骨科的临床应用，提高临床诊疗水平，“骨关节炎（OA）专题研讨及病例交流会”作为方圆工程系列活动之一，先后在上海、北京、广州召开。在2011年10月26日的北京站会议上，北京协和医院林进教授和北京大学人民医院林剑浩教授应邀担任主席，北京友谊医院王汝龙教授、中日友好医院郭万首教授、北京积水潭医院周新华教授和北京协和医院盛林医师针对OA的规范诊疗和最新进展进行了交流，特别是其中的几例骨关节炎疼痛的典型病例讨论更是给临床医师带来了重要启示和思考 减轻或消除疼痛是OA的治疗目标之一
OA 是中老年人常见的关节疾病，疼痛是患者就诊的最常见原因。骨关节炎疼痛早期多为轻、中度间断性疼痛，晚期则呈持续性，影响着患者的工作和生活。因此，减轻或消除疼痛是OA的主要临床治疗目标之一。然而，王汝龙教授指出，鉴于OA以老年患者为主，常伴发高血压、心血管病等多种并发症，同时疼痛的长期存在使得需要进行长期治疗，在临床镇痛药物选择时需兼顾安全、有效和适宜（针对性和个体化）。
目前，骨关节炎疼痛的治疗采用阶梯化选择比较合适。对于轻、中度疼痛，对乙酰胺基酚是首选；对于中、重度疼痛，可使用非甾体抗炎药（NSAID）；对于疼痛缓解不理想的患者，可采用阿片类镇痛药；对于关节炎病情恶化（在出现严重关节炎变形和进展性肌萎缩前）的患者，可给予手术治疗。
对乙酰氨基酚治疗骨关节炎疼痛安全有效
对乙酰氨基酚是目前常用的解热镇痛药物之一，主要通过抑制前列腺素等的合成和释放，提高痛阈而起到镇痛作用。
临床研究显示，对乙酰氨基酚是缓解骨关节炎疼痛的安全有效治疗选择。2004年中国一项针对120例OA患者的研究中，对乙酰氨基酚对关节炎疼痛的缓解效果与NSAID如双氯芬酸钠、美洛昔康或布洛芬相当（P=0.1070）。在安全性方面，对乙酰氨基酚很少引起胃肠道和肾脏等部位的不良反应。有研究显示，近期服用非处方（OTC）剂量的阿司匹林或布洛芬，患者发生胃肠道出血的风险分别提高2.7和2.4倍，而对乙酰氨基酚并未增加这种风险（风险比为0.9），大大提高了用药依从性和疗效。
此外，2006年一项研究显示，对乙酰氨基酚治疗剂量下的长期使用不会引起肝功能不全，这是因为其在体内约95%与葡萄糖醛酸或硫酸结合而失活，仅5%经羟化转化为对肝脏有毒性的中间代谢物。值得注意的是，短期内过量服用对乙酰氨基酚[成人1次服用10~15 g（150~250 mg/kg）]会引起肝毒性，因此，对乙酰氨基酚每日剂量不应超过4 g。对乙酰氨基酚口服易吸收，血药浓度0.5~1小时达峰值，但半衰期较短，约1~3小时，为延长半衰期，增强疗效持久性，对乙酰氨基酚缓释片（泰诺林）包含速释层和缓释层，使得每次2片，每8小时1次整片吞服就可达到快速止痛并药效持久。
NSAID治疗骨关节炎疼痛的新认识
NSAID主要通过抑制环氧合酶（COX）活性，进而抑制花生四烯酸转化为前列腺素，从而达到抗炎、镇痛和解热作用。COX 有COX-1 和COX-2 两种同工酶，按照对COX的选择性不同，NSAID药物分为3类：选择性COX-1抑制剂如小剂量阿司匹林，非选择性COX 抑制剂如布洛芬等，选择性COX-2抑制剂如塞来昔布等。
既往认为，COX-1为结构酶，对COX-1的抑制作用越强，导致消化道、肾等不良反应就越大；COX-2为诱导酶，对COX-2的抑制作用越强，其抗炎、镇痛效果就越显着。在此基础上，多数学者推测，非选择性NSAID引起的胃肠道反应与抑制COX-1有关，而止痛效果与抑制COX-2相关。盛林医师指出，流行病学调查显示口服非选择性NSAID药物的患者中，胃肠道不良反应的发生率可达50%，治疗NSAID引起的胃肠道不良反应给社会造成了比较重的经济负担。为降低胃肠道不良反应发生率，选择性COX-2抑制剂成为了研究热点。
选择性COX-2抑制剂不抑制COX-1，减少了消化道不良反应的发生率，提高了用药依从性。然而，随着2004年9月COX-2抑制剂罗非昔布因在临床试验中发现有心血管风险增加而退市，2005年FDA要求伐地考昔退市，同时要求塞来昔布的说明书加入黑框（black box）警告以来，选择性COX-2抑制剂的安全性引起了患者和医生的高度关注。
随着对COX认识的不断更新和深入，越来越多证据表明COX两种同工酶在生理和病理功能上有很大重叠，COX-1不仅是结构酶，也是诱导酶，而COX-2不仅是诱导酶，同时也是结构酶，维持着肾、心、脑等器官的生理功能。有荟萃分析显示，与安慰剂相比，COX-2抑制剂塞来昔布增加心肌梗死、卒中和心血管死亡风险。2010年中国国家处方集（CNF）的数据显示，塞来昔布有引起心血管栓塞的风险，且与剂量和疗程相关（1 年以上连续服用），有心血管者慎用。王汝龙教授指出，开发COX-1/COX-2 双抑制剂是今后发展方向，同时二者要有适当比例，这样才能既减少炎症反应，又能避免产生心血管事件。
对乙酰氨基酚——指南推荐的药物选择
基于药物的药理作用和临床研究证据，国内外众多指南推荐对乙酰氨基酚为骨关节炎疼痛的一线治疗选择，长期使用安全性良好。2008年中国《骨关节炎诊治指南》推荐：①对于OA患者，首选对乙酰氨基酚，最大剂量不超过4 g/天。②对于对乙酰氨基酚治疗效果不佳者，在权衡胃肠道、肝、肾、心血管疾病风险后，根据具体情况使用NSAID；如患者胃肠道不良反应的危险性较高，可选用非选择性NSAID加用组胺2（H2）受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂或选择COX-2抑制剂。③对于NSAID治疗无效或不耐受的OA患者，可使用阿片镇痛剂，或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂。2008年英国国家卫生服务系统《成人骨关节炎治疗指南》推荐疼痛药物首选对乙酰氨基酚和（或）局部NSAID。2009年美国老年学会推荐，对乙酰氨基酚为老年人持续性疼痛的一线治疗药物。
此外，北京积水潭医院周新华教授介绍的2010版国际OA研究组织（OARSI）髋膝OA指南亦推荐，对乙酰氨基酚（不超过4 g/天）为轻、中度髋膝OA的治疗首选，如有效，应为长期的治疗选择；NSAID 在控制疼痛方面有效，但非选择性NSAID的胃肠道不良反应率较高，对于有消化道出血史的高危患者，应用选择性NSAID的同时，应口服质子泵抑制剂等。
病例分享
本次会议上，中日友好医院骨关节外科郭万首教授和盛林医师通过病例讨论的形式，对OA的诊断以及治疗经验进行了分享，对参会者如何应用现有证据和指南指导OA的临床治疗选择有重要启示，现节选其中典型病例介绍如下。
病史摘要患者，女性，79岁，双膝骨关节炎。本次因双膝关节炎疼痛就诊，视觉模拟（VAS）评分7分，合并高血压、冠心病、糖尿病和慢性萎缩性胃炎。既往接受过双氯芬酸钠25 mg tid治疗，关节炎疼痛有缓解，但在治疗2周后出现胃疼，并在继续服药2个月因胃出血住院，出院后仍有骨关节炎疼痛，遂再次就诊。对于该患者，下一步的治疗如何选择？
诊疗过程该患者除年龄较大，合并多种并发症外，新近有胃出血住院史，因此手术治疗并不是该患者的最佳选择。患者有高血压、冠心病、慢性萎缩性胃炎和胃出血史，采用非选择性NSAID有增加消化道不良事件的发生风险，而COX-2抑制剂长期应用的心血管事件发生风险较高，同时患者VAS评分7分，属于重度疼痛。
综合考虑上述因素，给予该患者对乙酰氨基酚（1300 mg tid）加用其他外用药物治疗，服药2周后症状明显缓解，VAS评分降至2分，治疗过程中未出现胃痛等不适，亦未发生心血管不良事件。
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