|
既往认为骨关节炎是关节软骨的病变，但现在这个观念已经更新，骨关节炎疾病进展不仅累及关节软骨，而且累及整个关节，包括软骨下骨、关节囊、滑膜和关节周围肌肉。 来源：生物制剂医保一站通 骨关节炎（OA）是风湿免疫科最常见的关节疾病，患者人数占风湿免疫科就诊人数的约 3/4。 OA 存在地域和人种差异, 女性较男性多见。40 岁人群患病率为 10%-17%，60 岁以上人群患病率 50% 以上，最终致残率为 53%。 骨关节炎是一组综合性疾病，虽然病因不同，但是都会产生相似的生物学、形态学和临床症状。既往认为骨关节炎是关节软骨的病变，但现在这个观念已经更新，骨关节炎疾病进展不仅累及关节软骨，而且累及整个关节，包括软骨下骨、关节囊、滑膜和关节周围肌肉。 发病机制 骨关节炎发病机制包括全身因素和局部因素。 全身因素包括遗传、代谢和老龄；局部因素包括肥胖、创伤、肌肉无力等。这些因素分别导致软骨下骨的微骨折和软骨细胞活化，造成致炎因子和破坏性因子增加，如 IL-1、IL-6、TNFα等。骨硬化/骨赘、软骨损伤及滑膜炎症这三方面改变最终导致骨关节炎的发生。 临床表现 骨关节炎症状主要表现为关节疼痛，关节僵硬和功能障碍。其中关节僵硬可以表现为晨僵和关节胶化。骨关节炎患者的晨僵与类风湿关节炎有所不同，表现为关节僵硬时间较短，患者起床后活动几分钟至十几分钟即可缓解。 骨关节炎体征主要表现为关节压痛、关节肿胀、关节畸形、摩擦音、关节活动受限。好发于负重及易磨损的关节，如：手、膝、髋、足、颈椎、腰椎等。 · 手 OA 以远端指间关节受累为主，也可见于近端指间关节和第一腕掌关节。常见 Heberden 结节、 Bouchard 结节、蛇样畸形、方形手。 · 膝 OA 症状表现为关节疼痛、发软、无力，下楼梯及下蹲困难，不能持重，关节胶化现象。体征为关节局限性压痛及骨肥大, 摩擦音，关节积液, 关节活动受限，膝内翻或外翻，关节半脱位，肌萎缩。 · 髋 OA 表现为隐袭性疼痛，跛行，初站立时加重，活动后稍有缓解。髋关节内旋和伸直活动受限，「4 」字试验阳性，直腿抬高试验阳性。 诊断 不同于类风湿关节炎，骨关节炎患者血常规、类风湿因子和抗核抗体检查一般正常。当患者有炎性活动时，血沉、C 反应蛋白会增高。滑液检查呈轻度炎性改变。 影像学上主要表现为关节间隙不对称狭窄，增生骨赘及软骨下囊性变。在 MRI 上还可观察到关节软骨、韧带、半月板、滑囊和纤维囊的病变及关节积液等。 诊断标准可参考以下表格：    治疗 中华骨科学分会《骨关节炎诊治指南》推荐： 非药物治疗包括对患者教育、物理治疗、行动支持及改变负重力线。 药物治疗上，可以进行局部药物治疗 (双氯酚酸钠乳胶剂、依托芬那酯霜)、全身镇痛药物 (对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、其他止痛剂、氨基葡萄糖)、关节腔注射（糖皮质激素、透明质酸钠）及改善病情类药物及软骨保护剂。如果以上内科治疗效果不佳，病情严重时还可采取关节置换、关节成型术等外科治疗。 骨关节炎治疗策略 教育患者进行正确的锻炼、减轻体重、进行适当理疗等是基本手段；对于镇痛和症状改善，NSAIDs 药物也是其治疗基础，同时适当应用改善病情药物或试验性治疗；最后才考虑手术治疗。外用药贯穿在治疗全过程中。具体可见下图。 全身镇痛药物 · NSAIDs NSAIDs 可同时抑制 COX-1 和 COX-2，抑制 COX-2 可减少前列腺素介导的疼痛、炎症和发热反应，而对 COX-1 的抑制可导致胃肠道粘膜出血，被认为是 NSAIDS 毒性的主要原因。 比较各类 NSAIDS 的镇痛疗效，非选择性 NSAIDS 被认为优于对乙酰氨基酚或与其等价，非选择性 NSIADs 与选择性 COX-2 抑制剂疗效等价。 NSAIDS 需评估其综合安全性，包括心血管安全、与阿司匹林的相互影响、胃肠道安全、肝脏安全，肾脏安全等。其心血管问题已经超越传统的胃肠道副反应排在首位，同时也是直接导致患者停药及上市药物停止销售的原因。 胃肠道反应则主要为消化性溃疡、胃炎、食管炎及其并发症，溃疡和其它并发症的高危因素从高到低依次为：先前患有复杂性溃疡、联用 NSAIDS（含阿司匹林）、大剂量 NSAIDS、抗凝药、先前患有非复杂性溃疡、年龄>70、幽门螺杆菌感染、糖皮质激素。 · 曲马多 对于不能使用 NSAIDS 的 OA 患者，可使用阿片受体激动剂曲马多。其无抑制呼吸作用，依赖性小起效迅速, 镇痛效果可靠，心血管系统影响低，在肝内代谢，由肾脏排泄。 · DMOADs 目前上市的 DMOAD 药物双醋瑞因（安必丁）、硫酸氨基葡萄糖、硫酸软骨素、透明质酸，此类药物的主要目标为阻止关节结构的损伤，延缓疾病的进程。次要目标为减轻患者的症状（疼痛）。 · 氨基葡萄糖 另一类治疗药物为氨基葡萄糖，其为软骨细胞生物代谢必需的生理物质，与 II 型胶原纤维一起维持软骨形态和功能。 · 关节腔注射 对不易控制的 OA 关节炎症，可考虑关节注射 复方倍他米松注射液。一般大关节 0.5——1 ml，中小关节 0.25——0.5 ml，可缓解疼痛及僵硬的症状，疗效可持续 4 周左右。 |
|
|
