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骨关节炎（OA）是常见的关节退行性疾病，以关节软骨磨损、溃疡、皲裂、脱失，关节软骨下骨及周围骨反应、关节周围肌肉萎缩、滑膜炎性反应，关节疼痛、活动受限、畸形与功能障碍为主要症状，易发生于中老年患者。研究显示，OA可显著升高下肢深静脉血栓栓塞、心血管事件、髋部骨折及全因死亡率的风险，其病因与年龄、炎症、肥胖、创伤及遗传等有关。 OA治疗包括基础治疗、药物治疗、手术治疗，其中治疗药物主要有非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、阿片类药物、关节腔注射药物（如糖皮质激素、玻璃酸钠、医用几丁糖、生长因子和富血小板血浆）、缓解OA症状的慢作用药物（SYSADOAs）（如双醋瑞因、氨基葡萄糖）、抗焦虑药物等。那么，这些药物在OA治疗中该如何选用呢？ 01 非甾体类抗炎药物 NSAIDs具有抗炎、止痛、解热、抗风湿、改善关节功能、减轻关节肿胀等作用，临床上可分为局部外用和口服NSAIDs。 （1）局部外用NSAIDs 局部外用NSAIDs疗效最显著，包括双氯芬酸二乙胺乳胶剂、洛索洛芬钠贴剂、布洛芬凝胶、酮洛芬凝胶、氟比洛芬凝胶贴膏等，可迅速缓解关节的轻中度疼痛，且胃肠道反应轻微，可作为局部轻中度疼痛的一线治疗用药，尤其是疼痛部位局限时。
其常见不良反应为用药部位轻度或一过性红斑、瘙痒等，严重不良反应有诱发哮喘等。禁用于皮肤有皮疹、伤口及局部感染、有阿司匹林哮喘或有既往史者。 （2）口服NSAIDs 包括非选择性NSAIDs如布洛芬、双氯芬酸、洛索洛芬、舒林酸，以及选择性COX- 2抑制剂如塞来昔布、尼美舒利、依托考昔、艾瑞昔布等。胃肠道反应风险高者建议选用选择性COX-2抑制剂或非选择性NSAIDs联合质子泵抑制剂（PPI）。心血管风险较高者及身体虚弱者不建议将口服NSAIDs作为首选用药。
口服NSAIDs胃肠道和心血管不良事件发生率较高，如肝肾损伤、出血、外周血细胞减少、凝血功能障碍、精神病、哮喘或鼻炎发作等。避免口服NSAIDs重复或叠加使用，因口服2种NSAIDs不会增加疗效，但会增加不良反应的发生。合并上消化道溃疡、出血史、肾功能障碍、缺血性心脏病或脑血管病史（脑卒中或脑缺血发作史）者慎用，冠状动脉搭桥围术期禁用、出凝血机制障碍（包括使用抗凝剂）者慎用或禁用。 02 阿片类药物 如吗啡、羟考酮、芬太尼、可待因、布桂嗪、曲马多、丁丙诺啡、双氢可待因、氨酚待因、氨酚羟考酮等，主要通过作用于中枢或外周的阿片类受体而镇痛，能抑制P物质的释放、阻止疼痛传入脑内、抑制下行疼痛，进而缓解OA患者疼痛，其中曲马多还可抗抑郁和焦虑症状，可用于中重度疼痛。
其可引起便秘、恶心、呕吐、心悸、嗜睡、眩晕、呼吸抑制、依赖性、成瘾性等。禁用于未明确诊断的急腹症、严重肝肾功能障碍、上呼吸道梗阻、哮喘、伴颅内高压的颅内占位性病变、颅内压增高、1岁以内婴儿。 03 关节腔注射药物 如糖皮质激素、玻璃酸钠、医用几丁糖、生长因子和富血小板血浆，可有效缓解疼痛，改善关节功能，但可能会增加感染的风险，必须严格无菌操作及规范操作。 （1）糖皮质激素 可抗炎、镇痛、降低毛细血管通透性、减轻充血、组织液渗出，其起效迅速，短期缓解疼痛效果显著，并改善关节功能，但对中长期疼痛和功能改善不明显，同时长期反复多次应用有加速关节软骨量丢失的风险。
（2）玻璃酸钠 可保护软骨、抗炎、镇痛等，能短期缓解疼痛、改善关节功能，并减少镇痛药物用量，对早、中期OA患者效果更为明显。
不良反应有注射局部轻中度疼痛、肿胀或关节积液，过敏反应如荨麻疹、发热、水肿（颜面、眼睑等）、恶心、呕吐、颜面发红、过敏性休克，注射后关节化脓性感染等。禁用于凝血功能异常、关节内感染、关节穿刺局部皮肤破溃感染、其他原因引起的关节肿胀和积液者。对禽类和蛋类过敏者慎用。 （3）医用几丁糖 有黏弹性、缓吸收性，可作为关节液的补充成分，能促进软骨细胞外基质的合成，调节软骨细胞代谢，减缓关节炎进展，降低炎症反应，减轻关节疼痛，改善功能。建议每个疗程注射2-3次，每年1-2个疗程。
不良反应有感染、关节周围发热或局部红肿、过敏反应（如荨麻疹、发热、恶心、呕吐、过敏性休克等）等。禁用于急慢性出血性关节炎症、感染性关节炎、注射部位附近或有全身感染、严重的关节变形或关节畸形、损伤严重的创伤性关节炎者。 （4）生长因子和富血小板血浆 可改善局部炎症反应、参与关节内组织修复与再生。 富血小板血浆（PRP）有保护软骨细胞、促进组织再生与修复、减轻关节内炎症、促进软骨愈合的作用，能缓解关节疼痛、改善关节功能，对半月板撕裂者其可显著改善愈合率，有效减轻临床症状。建议注射间隔时间一般为1-3周，2-3次为1个疗程。
PRP不良反应有注射局部和关节出现轻或中度疼痛和肿胀，注射后关节化脓性感染，及头痛、头晕、恶心、出汗、心动过速等。绝对禁用于注射部位感染，凝血功能异常如血小板功能障碍综合征、血小板减少症、出血性疾病等，败血症者。 04 缓解OA症状的慢作用药物 如双醋瑞因、氨基葡萄糖。 （1）双醋瑞因 可抗炎、保护关节软骨、促进软骨合成、抑制软骨降解与滑膜炎症，其镇痛效果与NSAIDs相当，能有效减轻OA疼痛、改善关节功能、延缓OA病程进展，还有心血管保护作用。一般2-4周显效，最初2-4周可与其他镇痛药物或NSAIDs联用。
其可引起上腹疼痛、恶心、呕吐等。禁用于有蒽醌衍生物过敏史者及既往有肠道不适（尤其是过敏性结肠炎）者。 （2）氨基葡萄糖 可补充内源性软骨成分，保护软骨，促进滑膜合成透明质酸，提高关节软骨的修复能力，抑制损伤软骨的酶与超氧化物自由基的产生，改善关节软骨的代谢，进而缓解骨关节炎的疼痛，改善关节功能，延缓疾病进程。
其可引起恶心、胃肠不适、腹痛、腹泻、便秘、头痛、嗜睡、过敏反应、心悸、周围性水肿等。有引起脱发、视觉障碍、哮喘、血糖升高、血脂升高的报道。禁用于对螺类、贝壳类和虾蟹等有壳水生动物过敏者。 05 抗焦虑药物 可改善抑郁、焦虑等精神改变，还可镇痛，能在短期内缓解疼痛、改善关节功能。
其可引起便秘、口干、尿潴留、视物模糊等。 参考文献： 1.中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）[J].中华骨科杂志,2021,41(18):1291-1314. 2.骨关节炎诊疗指南(2018年版)[J].中华骨科杂志,2018,38(12):705-709. 3.骨关节炎临床药物治疗专家共识[J].中国医学前沿杂志,2021,13(7):32-40. 4.中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）[J].中华骨科杂志,2020,40(8):469-476. 5.慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识(2018)[J].中国疼痛医学杂志,2018,24(12):881-886. 6.肌肉骨骼系统慢性疼痛管理专家共识[J].中华骨与关节外科杂志,2020,13(1):9-15. 7.老年患者慢性肌肉骨骼疼痛管理中国专家共识(2019)[J].中华老年医学杂志,2019,38(5):500-504. 8.中国加速康复外科围手术期非甾体抗炎药临床应用专家共识[J].中华普通外科杂志,2019,34(3):283-286. 9.外用非甾体抗炎药治疗肌肉骨骼系统疼痛的中国专家共识[J].中国医学前沿杂志,2016,8(7):24-26. 10.医用几丁糖在关节腔注射应用的专家共识（2018版）[J].中华关节外科杂志,2018,12(2):290-292. 11.关节腔注射富血小板血浆治疗膝骨关节炎的临床实践指南(2018年版)[J].中华关节外科杂志,2018,12(4):1-5. 12.富血小板血浆在慢性肌肉骨骼疼痛疾病中的应用专家共识[J].中华医学杂志,2021,101(43):3528-3533. 13.富血小板血浆在骨关节外科临床应用专家共识( 2018 年版)[J].中华关节外科杂志,2018,12(5):596-600. 14.玻璃酸钠在骨科和运动医学相关疾病中的应用专家共识（2017年修订版）[J].中国医学前沿杂志,2017,9(11):1-4. 15.氨基葡萄糖治疗骨关节炎的专家共识[J].中华外科杂志,2008,46(18):1437-1438. 16.国家药监局关于修订氨基葡萄糖制剂非处方药说明书的公告（2020年第124号）. 骨科课程表哟 |
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