骨关节炎用药最全解析

骨关节炎（OA）是由多种因素引起的退行性疾病。按病因分为原发性OA和继发性OA，原发性OA多见于中老年人群，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系；继发性OA可发生于青壮年，继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等。

骨关节炎的诊断与评估流程

骨关节炎临床表现为关节疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍等，骨关节炎的治疗目的是减轻症状或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能。

其中，药物治疗要内外结合，个体化、阶梯化治疗，常用药物包括非甾体抗炎药、阿片类药物、关节腔注射药物及缓解症状的慢作用药物。

一、局部外用药物

在使用口服药物前，建议先选择局部外用药物，尤其是老年人，可使用各种NSAIDs类药物的凝胶贴膏、乳胶剂、膏剂、贴剂等，如氟比洛芬凝胶贴膏。

• 局部外用药物可迅速、有效缓解关节的轻、中度疼痛，其胃肠道不良反应轻微，但需注意局部皮肤不良反应的发生。

• 中度疼痛可局部外用非甾体抗炎药（NSAIDs）乳胶剂、膏剂、贴剂和非 NSAIDs 擦剂（辣椒碱等）；中重度疼痛 NSAIDs 药物可局部与口服联合。

• 几乎所有的NSAIDs均可呈剂量依赖性，可致心血管并发症的发生率增加。

二、全身镇痛药物

根据给药途径可分为口服药物、针剂以及栓剂，最为常用的是口服药。

APS美国疼痛协会关节炎疼痛治疗指南

用药原则：

①用药前进行危险因素评估，关注潜在内科疾病风险；

②根据患者个体情况，剂量个体化；

③尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用；

④用药3个月后，根据病情选择相应的实验室检查。

用药注意事项：

①用药前进行风险评估，关注是否有潜在内科疾病；根据患者情况个体化给药，尽量使用最低有效量并缩短疗程，避免过量用药和同类药物重复使用；用药3个月后根据病情进行血常规、大便常规及潜血、肝肾功能。

②对乙酰氨基酚治疗骨关节炎疼痛被推荐为第一个选择药物，若效果不佳可选用其他 NSAIDs 药物，存在消化道溃疡高危因素者可选用非选择性 NSAIDs 加用 H2 受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂，或选 COX-2 抑制剂。

③NSAIDs 治疗无效或不耐受者可使用曲马多、阿片类镇痛剂或阿片类的复方制剂。    

对乙酰氨基酚：

美国风湿病学会推荐对乙酰氨基酚是骨关节炎关节止痛的首选药物，每日最大剂量不超过4000mg。

对乙酰氨基酚效果不佳，权衡胃肠道、肝、肾、心血管疾病风险，参阅说明可用NSAIDs。胃肠道不良反应的危险性较高者，可选用：

• 非选择性NSAIDs+H2受体拮抗剂/质子泵抑制剂/

• 米索前列醇等胃黏膜保护剂

• 选择性COX-2抑制剂

非甾体抗炎药（NSAIDs）：

非选择性NSAIDs

• 抑制COX-2发挥抗炎作用

• 抑制COX-1引发不良反应

• 增加胃肠道、心肾不良反应风险并引起血小板功能障碍

选择性COX-2抑制剂：

• 选择性抑制COX-2发挥抗炎作用

• 心肾不良反应风险

• 减少GI不良反应

NSAIDs的用法：

• 用药个体化：药物、剂量、剂型、半衰期

• 中小剂量退热止痛；大剂量抗炎

• 不同时使用两种NSAIDs

• 具有肾脏危险因素：慎用或不用NSAIDs

• 有胃肠道危险因素：加用预防溃疡病的药物

• 注意与其它药物的相互作用

NSAIDs类药物治疗的危险因素的评估：

NSAIDs类药物治疗的危险因素评估

WHO三阶梯止痛治疗指南：

OA阶梯化治疗示意图

药物止痛治疗的五项基本原则如下：

• 按阶梯治疗：指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。

• 轻度疼痛可选用非甾体类抗炎药物（NSAIDs）；

• 中度疼痛可选用弱阿片类药物，并可合用非甾体类抗炎药物；

• 重疼痛可选用强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎。

• 在使用阿片类药物的同时，合用非甾体类抗炎药物可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物用量。

• 如果能达到良好的镇痛效果且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。

• 如果患者诊断为神经病理性疼痛，首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。

• 口服给药：口服为最常见的给药途径。

• 按时给药：指按规定时间间隔规律性地给予止痛药。

• 个体化给药：指按照患者病情和癌痛缓解的药物剂量，制定个体化用药方案。

• 注意具体细节：用药＋量达到最好效果，副作用又小。

镇痛用药时应注意几点：

• 镇痛药 + 抗焦虑药：尤以用于慢性疼痛患者，慢性疼痛患者中60～70%有心理障碍（焦虑、抑郁）

• 康复中，要注意适当用冷敷

• 镇痛药 + 胃复安：NSAIDS + 胃保护药物

• 镇痛药 + 睡眠药物

• 外用药物

全身镇痛药物

其他止痛剂：

若NSAIDs无效或不耐受，可选择：

• 曲马多（氨酚曲马多）

• 阿片类镇痛剂

• 对乙酰氨基酚

• 阿片类的复方制剂

三、关节腔注射

可有效缓解疼痛，改善关节功能。但该方法是侵入性治疗，可能会增加感染的风险，必须严格无菌操作及规范操作。

对NSAIDs药物治疗无效或不耐受者可行关节腔内注射糖皮质激素，但不可长期使用，一般每年最多3次，注射间隔时间3～6个月。

关节腔注射透明质酸钠对早、中期患者效果更为明显，但其在软骨保护和延缓疾病进程中的作用还存争议，要根据患者个体情况使用。  

• 糖皮质激素：起效迅速，短期缓解疼痛效果显著，但反复多次应用激素会对关节软骨产生不良影响，建议每年应用最多不超过2～3次，注射间隔时间不应短于3～6个月。

• 玻璃酸钠：可改善关节功能，缓解疼痛，安全性较高，可减少镇痛药物用量，对早、中期OA患者效果更为明显。但其在软骨保护和延缓疾病进程中的作用尚存争议，建议根据患者个体情况应用。

• 医用几丁糖：可以促进软骨细胞外基质的合成，降低炎症反应，调节软骨细胞代谢；具有黏弹性，缓吸收性，可作为关节液的补充成分，减缓关节炎进展，减轻关节疼痛，改善功能，适用于早、中期OA患者，每疗程注射2～3次，每年1～2个疗程。

• 生长因子和富血小板血浆：可改善局部炎症反应，并可参与关节内组织修复及再生；但目前对于其作用机制及长期疗效尚需进一步研究。临床上对有症状的OA患者可选择性使用。

四、缓解症状的慢作用药物

包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、软骨素等。有研究认为这些药物有缓解疼痛症状、改善关节功能、延缓病程进展的作用，但也有研究认为其并不能延缓疾病进展。目前，该类药物对OA的临床疗效尚存争议，对有症状的OA患者可选择性使用。

注意事项：

①可缓解疼痛症状、改善关节功能及延缓病程进展。也有研究认为其并不能延缓疾病进展。其对OA的临床疗效尚存争议，对有症状的OA者可选择性使用。

②双醋瑞因是白细胞介素-1抑制剂，可抑制软骨降解、促进软骨合成，并抑制滑膜炎症。其不仅能有效地改善骨关节炎的症状，减轻疼痛及改善关节功能，且有后续效应，还可延缓OA病程的进展，有结构调节作用。

③氨基葡萄糖兼具症状调控和结构调控效应。其可改善关节软骨的代谢，提高关节软骨的修复能力，保护损伤的关节软骨，同时缓解OA的疼痛症状，改善关节功能，延缓OA的病理过程和疾病进程。可联合NSAIDs使用。

④软骨素通过竞争性抑制降解酶的活性，减少软骨基质和关节滑液成分的破坏，并通过减少纤维蛋白血栓的形成，改善滑膜和软骨下骨的血液循环。其能有效减轻OA的症状，减轻疼痛，改善关节功能，减少NSAIDs或其他镇痛药的用量。

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