血脂异常如何选药？看这篇就够了2020-04-04原创： 医学界临床药学频道高脂血症的药物选择。 血脂异常通常指血清中血清总胆固醇（TC）和或甘油三酯（TG）水平升高，俗称高脂血症。实际上血脂异常也泛指包括低高密度脂蛋白胆固醇血症（低HDL-C血症）在内的各种血脂异常。而目前降脂药物种类繁多，各有不同优势。 血脂异常分类较繁杂，最简单的有病因分类和临床分类二种，最实用的是临床分类。 按病因分类 根据病因分类，血脂异常分为原发性高脂血症和继发性高脂血症： 原发性高脂血症：除了不良生活方式(如高能量、高脂和高糖饮食、过度饮酒等)与血脂异常有关，大部分原发性高脂血症是由于单一基因或多个基因突变所致。 继发性高脂血症：继发性高脂血症是指由于其他疾病所引起的血脂异常。 按临床分类 临床上调脂药物大体上可分为两大类：主要降低胆固醇的药物和主要降低TG的药物以及新型降脂药物。 其中他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石，推荐将中等强度的他汀作为中国血脂异常人群的常用药物；他汀不耐受或胆固醇水平不达标者或严重混合型高脂血症者，应考虑调脂药物的联合应用。 他汀类药物亦称3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A(3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A，HMG-CoA)还原酶抑制剂，能够抑制胆固醇合成限速酶HMG-CoA还原酶，减少胆固醇合成，继而上调细胞表面低密度脂蛋白(LDL)受体，加速血清LDL分解代谢，此外还可抑制极低密度脂蛋白（VLDL）合成。 因此他汀类能显著降低血清TC、LDL-C和Apo B水平，也能降低血清TG水平和轻度升高HDL-C水平。 他汀类药物适用于高胆固醇血症、混合型高脂血症和动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者。目前国内临床上有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。 表2：他汀类药物降低胆固醇强度与药物剂量 ▎他汀类常见不良反应 绝大多数人对他汀的耐受性良好，其不良反应多见于接受大剂量他汀治疗者。 （1）肝功能异常 主要表现为转氨酶升高，呈剂量依赖性。 转氨酶高达正常值上限3倍以上及合并总胆红素升高患者，应减量或停药。 对于转氨酶升高在正常值上限3倍以内者，可在原剂量或减量的基础上进行观察，部分患者经此处理转氨酶可恢复正常。 失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用禁忌证。 （2）肌肉不良反应 包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。患者有肌肉不适和(或)无力，且连续检测肌酸激酶呈进行性升高时，应减少他汀剂量或停药。 （3）长期服用他汀有增加新发糖尿病的危险，属他汀类效应。 他汀对心血管疾病的总体益处远大于新增糖尿病危险，无论是糖尿病高危人群还是糖尿病患者，有他汀治疗适应证者都应坚持服用此类药物。 （4）其他 他汀治疗可引起认知功能异常、头痛、失眠、抑郁症以及消化道症状等，一般都可以耐受。 1.2胆固醇吸收抑制剂 胆固醇吸收抑制剂的代表药物为依折麦布，依折麦布能有效抑制肠道内胆固醇的吸收。 临床用法：依折麦布的推荐剂量为10 mg/d，其安全性和耐受性良好，不良反应轻微且多为一过性，主要表现为头疼和消化道症状，与他汀联用也可发生转氨酶增高和肌痛等不良反应，禁用于妊娠期和哺乳期。 1.3胆酸螯合剂 胆酸螯合剂为碱性阴离子交换树脂，可阻断肠道内胆汁酸中胆固醇的重吸收。 临床用法：
与他汀类联用，可明显提高调脂疗效。 常见不良反应有胃肠道不适、便秘、影响某些药物的吸收。 此类药物的绝对禁忌证为异常B脂蛋白血症和血清TG>4.5retool/L(400 mg/dl)。 1.4普罗布考 普罗布考通过掺入LDL颗粒核心中，影响脂蛋白代谢，使LDL易通过非受体途径被清除。 常见不良反应为胃肠道反应，也可引起头晕、头痛、失眠、皮疹等，极为少见的严重不良反应为QT间期延长。室性心律失常、QT间期延长、血钾过低者禁用。 1.5其他降低胆固醇的调脂药 多廿烷醇是从甘蔗蜡中提纯的一种含有8种高级脂肪伯醇的混合物，常用剂量为10～20 mg/d，调脂作用起效慢，不良反应少见。 贝特类通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体α(peroxisome proliferator activatedreceptor-α，PPARα)和激活脂蛋白脂酶(lipoproteinlipase，LPL)而降低血清TG水平和升高HDL-C水平。 常用的贝特类药物有：
常见不良反应与他汀类药物类似，包括肝脏、肌肉和肾毒性等，血清肌酸激酶和谷丙转氨酶(ALT)水平升高的发生率均<1％。 烟酸也称作维生素B3，属人体必需维生素。大剂量时具有降低TC、LDL-C和TG以及升高HDL-C的作用。调脂作用与抑制脂肪组织中激素敏感脂酶活性、减少游离脂肪酸进入肝脏和降低VLDL分泌有关。 烟酸有普通和缓释2种剂型，以缓释剂型更为常用。缓释片常用量为1～2 g/次，1次/d。建议从小剂量(0.375～0.5 g/d)开始，睡前服用；4周后逐渐加量至最大常用剂量。 最常见的不良反应是颜面潮红，其他有肝脏损害、高尿酸血症、高血糖、棘皮症和消化道不适等，慢性活动性肝病、活动性消化性溃疡和严重痛风者禁用。 鱼油主要成分为n-3脂肪酸即ω-3脂肪酸。常用剂量为0.5～1.0 g/次，3次/d，主要用于治疗高TG血症。不良反应少见包括消化道症状，少数病例出现转氨酶或肌酸激酶轻度升高，偶见出血倾向。 微粒体TG转移蛋白抑制剂、ApoB100合成抑制剂、前蛋白转化酶枯草溶菌素9/kexin9型(PCSK9)抑制剂。 1. 他汀与依折麦布联合应用 两种药物分别影响胆固醇的合成和吸收，可产生良好协同作用。联合治疗可使血清LDL-C在他汀治疗的基础上再下降18％左右，且不增加他汀的不良反应。 多项临床试验观察到依折麦布与不同种类他汀联用有良好的调脂效果，同时降低心血管事件。对于中等强度他汀治疗胆固醇水平不达标或不耐受者，可考虑低/中强度他汀与依折麦布联合治疗(I 类推荐，B级证据)。 2. 他汀与贝特联合应用 两者联用能更有效降低LDL-C和TG水平及升高HDL-C水平，降低sLDL-C。既往研究提示，他汀与非诺贝特联用可使高TG伴低HDL-C水平患者心血管获益。非诺贝特适用于严重高TG血症伴或不伴低HDL-C水平的混合型高脂血症患者，尤其是糖尿病和代谢综合征时伴有的血脂异常，高危心血管疾病患者他汀治疗后仍存在TG或HDL-C水平控制不佳者。 由于他汀类和贝特类药物代谢途径相似，均有潜在损伤肝功能的可能，并有发生肌炎和肌病的危险，合用时发生不良反应的机会增多，因此，他汀类和贝特类药物联合用药的安全性应高度重视。 吉非贝齐与他汀类药物合用发生肌病的危险性相对较多，开始合用时宜都用小剂量，采取晨服贝特类药物，晚服他汀类药物的方式，避免血药浓度的显著升高，并密切监测肌酶和肝酶，如无不良反应，可逐步增加他汀剂量。 3.他汀与PCSK9抑制剂联合应用 尽管PCSK9抑制剂尚未在中国上市，他汀类与PCSK9抑制剂联合应用已成为欧美国家治疗严重血脂异常尤其是家族性高胆固醇血症（FH）患者的联合方式，可较任何单一的药物治疗带来更大程度的LDL-C水平下降，提高达标率。 4. 他汀类与n-3脂肪酸联合应用 他汀类与鱼油制剂n-3脂肪酸联合应用可用于治疗混合型高脂血症，且不增加各自的不良反应。由于服用较大剂量n-3脂肪酸有增加出血的危险，并增加糖尿病和肥胖患者热卡摄入，不宜长期应用。 参考文献： [1]中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中华心血管杂志.2016,44(10):833-848. [2] 诸骏仁,高润霖,赵水平,陆国平,赵冬,李建军.中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[J].中国循环杂志,2016,31(10):937-953. [3]他汀类药物安全性评价工作组.他汀类药物安全性评价专家共识[J].中华心血管病杂志, 2014,42（11）:890-894. |
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