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由于血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，所以饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。 根据血脂异常的类型及治疗需要达到的目的，选择合适的调脂药物。需要定期进行调脂疗效和药物不良反应的监测。 一、生活方式的改变 1．减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入； 2．选择能够降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纤维)； 3．减轻体重，尤其是减腹围更重要； 4．增加有规律的体力活动； 5．采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以降低血压等。 胆固醇含量较高的食物：动物内脏、动物皮脂、肥肉、蛋黄、蟹黄、蚌肉； 胆固醇含量较低的食物：鱼类、精瘦肉。 饱和脂肪酸含量较高的食物：黄油、油炸食品、奶油蛋糕及大多数甜品等。 推荐地中海饮食结构、以及健康的橄榄油。 二、调脂药物 1.他汀类 他汀类药物主要针对高胆固醇血症，其不仅可以降低“坏胆固醇”LDL-C，强效的他汀还可以起到稳定斑块甚至逆转斑块的作用。是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病最最重要的药物。 常用的他汀有阿托伐他汀，瑞舒伐他汀，辛伐他汀等，常规用法是每晚睡前1片；另外，国产中成药血脂康胶囊含有多种天然他汀成分，其中主要是洛伐他汀，每日2次每次2片。 开始服用他汀的一段时间内需定期至门诊查生化指标，监测肝酶和肌酶水平，如肝酶升高3倍以上或肌酶升高10倍以上须停药；若升高幅度不大，可以将药量减半或者换用其他类型的他汀（具体需至专科门诊咨询）。 2.胆固醇吸收抑制剂 目前临床上仅有的胆固醇吸收抑制剂是依折麦布（10mg/片），每日5-10mg。一般家族性高胆固醇血症、眼睑部有黄素瘤者等基线LDL-C水平高的患者将坏胆固醇降至目标值难度偏大。 而他汀从标准剂量起，每增加1倍，LDL-C仅降低6%，但不良反应会大大增加，故对于单用标准剂量他汀调脂治疗后，“坏胆固醇”LDL-C降低不满意的患者，可联合依折麦布。该药最大的优势在于可与他汀协同降低坏胆固醇，且副作用少，不影响肝酶和肌酶水平。 3.贝特类 主要针对高甘油三酯者，其主要降低甘油三酯（TG），也可降低坏胆固醇LDL-C。代表药物为非诺贝特，有三餐同服的剂型，也有每日服用1粒的剂型。 过高的TG（大于6mmol/L），对胰腺的“考验”早于也大于心脑血管系统，其发生胰腺炎的风险将大大增加，因此降低TG对于预防高脂血症性胰腺炎意义更大。其应用过程中也须检测肌酶和肝酶水平，并不推荐与他汀类药物联用。 4.PCSK9单抗 PCSK9单抗是近年新研制的降脂药物，其与他汀合用能协同降低“坏胆固醇”LDL-C水平。 同时在不能耐受他汀类药物的高危患者中，其耐受性良好、不良反应发生率较低。其缺点是价格昂贵、使用不便，即便在国内上市适用对象可能有限。 三、调脂过程中的误区和疑问 1.长期服用他汀伤肝？ 他汀引起的肝酶升高一般发生在起始的一个月内，而且不存在累积效应。如果1-3个月均没有监测到肝酶升高，说明肝脏对他汀的代谢作用良好，长期服用安全。 2、我的LDL-C指标已经到“正常值”以下了，还要吃降脂药？ 化验单上标出的正常值只是针对普通大众群体设定的范围。如果您是冠心病患者，那么您的LDL-C目标值应该是1.8mmol/L以下或下降50%；如果您是糖尿病患者，那么您的LDL-C目标值应该是2.6mmol/L以下。这样才有可能逆转动脉粥样硬化！ 3、冠心病放了支架了，LDL-C指标已经“达标”了，他汀可否停用？ 他汀不仅有调脂作用，还能控制粥样硬化斑块、抗炎等一系列综合作用。在动脉粥样硬化性疾病，尤其是冠心病的二级预防中起到重要作用。LDL-C是在他汀作用的基础上达标的，故但他汀不建议停用，可以在密切监测LDL-C水平的前提下将他汀减半剂量维持。 4、高龄冠心病者，服用他汀后肝酶肌酶均正常，但有肌痛和乏力症状，怎么办？ 这种情况在国内高龄患者中不少见，尤其是体重较低或肌肉含量少者。针对这部分患者，可以适当将LDL-C目标要求放宽，他汀半剂量甚至1/4剂量长期维持，多数患者不良反应会消失。 5、讲了那么多降“坏胆固醇”的药物，有没有升“好胆固醇”的药？ 很遗憾地告诉大家，有明确证据能通过“升好胆固醇”HDL-C而带来获益的药物，目前还没有。但实验研究显示他汀、贝特类、烟酸类、胆酸螯合剂或多或少均由提升“好胆固醇”HDL-C的作用。 6、吃了他汀，LDL-C降至目标值了，但Lp（a）纹丝不动，怎么办？ Lp（a）主要与遗传有关，基本不受性别、年龄、体重、适度体育锻炼和大多数降胆固醇药物的影响，是冠心病的剩余危险因素。因目前没有针对Lp（a）的特效药物，故只能通过降低其他危险因素（如LDL-C），来降低其危害。 7、他汀为什么要在睡前服用？ 他汀是HMG-CoA还原酶抑制剂。这种还原酶是胆固醇合成的关键酶，在夜间0点-3点活性最高；同时夜间血流速缓慢，血液粘酯度相对高，一些心梗脑梗好发于夜间。结合上述两个方面，睡前服用他汀能发挥最大的防治作用。 8、将来PCSK9的使用展望? 在他汀十分强势的当代，至少短时期内，其他调脂药物的生存空间在于“拾遗补缺”。 PCSK9单抗价格昂贵、使用不便，即便国内上市主要适用对象可能也是“小众化”的，包括有他汀治疗适应证但不能耐受他汀的患者，使用足量他汀后LDL-C仍不能达标的严重高胆固醇血症特别是家族性高胆固醇血症患者，及他汀类药物无效的血脂异常者。（本文作者为江苏省人民医院心血管内科 孟浩宇医生/王连生主任/杨志健主任） 感谢一直支持我们的朋友们，在新年之际，我们将为大家送上血压计、购物卡、话费包、红包等礼物，只要你参与我们的活动： 新用户下载我们的“冠心病管家”APP，注册成功就可以参与我们的活动； 老用户更新“冠心病管家”APP，即可在界面上参与我们的活动； 还在等什么，拿起你的手机，参与进来…… |
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