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作者：湖北省第三人民医院 夏飞 他汀类降脂药是降脂药物中的“常青树”，我国大部分人群使用中等强度他汀即可获得较好的疗效。然而，临床上仍有约10%~20%患者对他汀不耐受或存在疗效不佳，这为高血脂患者的血脂管理带来困难。近年来，一类新型强效降脂药为此类人群带来了希望——即PCSK9抑制剂（前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶Kexin-9抑制剂）。PCSK9抑制剂在降脂方式与使用方式上与传统口服降脂药均有明显差异，这使它成为降脂药物中的新起之秀，也更像是一位“孤勇者”！  PCSK9抑制剂“空中拦截”——靶向拦截PCSK9 降低LDL-C水平生理情况下，人体存在有效的调控系统维持LDL-C在体内的正常水平。 一方面，LDL-C与肝细胞膜表面的低密度脂蛋白胆固醇受体（LDL-R）结合后内吞至胞内，随后LDL-C在溶酶体中被降解，而LDL-R重新回到肝细胞膜表面继续结合LDL-C。 另一方面，血液中的 PCSK9 可与肝细胞表面的LDL-R结合，导致溶酶体内化和LDL-R降解，从而导致细胞表面的 LDL-R 数量减少，以及血液中 LDL-C 清除减少。PCSK9抑制剂能够与血液中 PCSK9结合，阻碍其结合细胞表面LDL-R，有助于增加LDL-R 对LDL-C 摄取，故PCSK9抑制剂已成为一种降低LDL-C水平的新型药物而备受国内外各大药物研发机构的关注与开发。 PCSK9抑制剂“一箭双雕”——降脂与心血管保护作用PCSK9抑制剂的可显著降低低密度脂蛋白（LDL-C）水平。我们常用的降血脂药物是他汀类药物和依折麦布。在治疗家族性高胆固醇血症和预防血脂升高时，如果他汀类药物和依折麦布的效果不好，用药后仍有较高的心血管疾病风险时，可与PCSK9抑制剂联合使用，更好地降低LDL-C。 PCSK9抑制剂不仅能显著降低心血管疾病风险，对血管及心脏具有更强的保护作用，同时还有对抗炎性反应的作用，减缓动脉粥样硬化，显著降低静脉血栓栓塞风险。 PCSK9抑制剂安全性更佳与他汀类药物相比，PCSK9抑制剂具有较好的安全性，并对肝肾没有明显不良反应风险。PCSK9抑制剂安全性和耐受性良好，不会引起转氨酶升高，也不会引起肌肉痛的不良反应风险，对于肾脏健康也没有不良影响。 注射部位局部反应是PCSK9抑制剂的常见不良反应，如鼻咽炎、上呼吸道感染、关节痛、注射部位出现疼痛，红斑，瘀斑等，发生率约在6%~10%左右，通常轻微，且严重不良反应和治疗中断的发生率极低。因此，对于服用他汀类药物发生严重不良反应或无法耐受的患者，PCSK9抑制剂是一种替代选择。 我国医保纳入PCSK9抑制剂与适用人群目前国内上市的PCSK9抑制剂有依洛尤单抗（瑞百安）和阿利西尤单抗（博利达），已于2012年12月纳入我国《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》。纳入医保后，药品降价比例达到50%以上，极大减轻了患者的用药负担，让更多老百姓用得起！ 尽管PCSK9抑制剂已纳入医保，但其使用，还需符合我国批准的适应症： 第一种情况：有家族性高胆固醇血症问题的患者，或是通过单纯服用他汀类药物仍无法使血脂降至达标水平的患者。通过他汀类药物联合PCSK9抑制剂，可使患者降至效果达到70%以上。 第二种情况：对他汀类药物完全不耐受的患者，在经济条件允许时，可以考虑使用PCSK9抑制剂控制血脂。 总体上，他汀类药物仍是我国血脂异常患者的首选，这是因为中低强度的他汀类药物即可控制血脂达标。每日口服一次，更适合日常使用。相比PCSK9抑制剂，他汀类药物的价格也更加亲民，一盒带量采购的他汀类药物，每月使用费用不超过10元。   PCSK9抑制剂的贮存及使用方法PCSK9抑制剂均为注射剂，有效成分为蛋白质。未开启时，应将单抗预充注射器和预充笔芯置于原包装纸箱内避光冷藏（2℃～8℃）中，不得冷冻。开启后，可于室温20℃～25℃下保存，注意需在30天内使用。 PCSK9抑制剂从冰箱取出后，需待单抗静置于室温至少 30 分钟。注射前应检查药物的外观，注意是否存在颗粒物或变色。正常应为澄清至乳白、无色至淡黄色的液体。如果溶液浑浊、变色或含有颗粒物，请勿使用。 PCSK9抑制剂的注射部位为腹部、大腿或上臂，注意避开活动性皮肤疾病或损伤（例如淤青、红肿、晒伤、皮疹、发炎或皮肤感染）。每次注射时应轮换使用注射部位。  降脂药中的“孤勇者”PCSK9抑制剂问世以来，因其较强的降低胆固醇尤其是低密度脂蛋白水平效果，较低的使用频率，获得了临床医师的一致认可。我们也期待随着医学研究的发展，更长效的 PCSK9 抑制剂以及更方便的口服剂型会出现，这必将为医师和患者对抗冠状动脉粥样硬化提供新的选择。 审稿专家：湖北省第三人民医院 主任药师 张明伟 以上为“药品安全合作联盟”志愿者的原创作品，如若转载请注明作者和来源！ |
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