|
心血管疾病是目前临床常见病，其患病率随年龄增长而显著升高，其中高脂血症是重要危险因素。高龄老年者随年龄的增长，可患高甘油三酯（TG）血症和高胆固醇血症，同时多合并多种疾病如糖尿病（DM）、慢性肾脏病（CKD）、甲状腺功能减低等均可致血脂代谢异常。 因低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）增高是致动脉粥样硬化疾病致病的最关键因素，故极高危高龄老年者调脂治疗目标为LDL-C＜1.8mmol/L，非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）＜2.6mmol/L；非极高危高龄老年者调脂治疗目标为LDL-C＜2.6mmol/L，non-HDL-C＜3.4mmol/L。 目前降脂药物主要有他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、贝特类药物、抗氧化类药物、前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂、胆酸螯合剂、烟酸类药物、微粒体三酰甘油转移蛋白抑制剂、ApoB-100合成抑制剂、高纯度鱼油制剂及其他降脂药物等。 高龄老年者调脂治疗的一线药物包括他汀类药物、选择性胆固醇吸收抑制剂依折麦布和PCSK9抑制剂，≥75岁老年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）者不常规推荐胆汁酸结合树脂、贝特类药物、烟酸类药物、普罗布考、微粒体三酰甘油转移蛋白抑制剂、ApoB-100合成抑制剂、高纯度鱼油制剂用于一级和二级预防。 降脂药物的分类
高龄老年血脂异常的降脂用药 他汀类药物、依折麦布和PCSK9抑制剂为高龄老年者调脂治疗的一线用药。 01他汀类药物 （1）可使内源性胆固醇的合成减少，降低血清LDL-C、TG，并可能轻度升高HDL-C 水平，还有抗炎、抗氧化应激、保护血管内皮细胞、延缓斑块进展及稳定粥样斑块等作用，为高龄老年者调脂治疗的一线药物。 （2）高龄老年者首次使用他汀类药物时，需在用药前和用药后6周检测并于其后定期监测肝功能及肌酸激酶水平，若出现明显乏力、肌痛表现应及时检测，根据肝酶及肌酸激酶升高情况酌情减量。如使用他汀类药物过程中，转氨酶升高超过正常上限3 倍或肌酸激酶超过正常上限10倍，需及时停药。发生横纹肌溶解应停药。禁用于不明原因转氨酶持续升高和任何原因肝酶升高超过3倍正常上限、活动性肝病、失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭者。高龄老年者在调脂治疗达标基础上，可首选亲水性他汀类药物，如普伐他汀、瑞舒伐他汀等，可在有机阴离子转运多肽协助下进入肝细胞，少量进入非肝细胞，以减少对肝脏和肌肉可能的影响。洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和匹伐他汀有脂溶性，可通过被动弥散进入肝细胞及非肝细胞，也易透过血脑屏障，致中枢神经系统兴奋，而引起失眠、头痛、抑郁等，最终致睡眠障碍，影响夜间入睡。睡眠障碍高龄老年者若使用，可选用半衰期长的亲脂性药物如阿托伐他汀、匹伐他汀早上服用，以减少对夜间睡眠的不利影响，也可选用半衰期长的、水脂双溶性药物氟伐他汀缓释制剂，其对睡眠影响较小，可早上服用。 （3）他汀类药物有致糖尿病的风险，主要表现为空腹血糖及糖化血红蛋白水平升高、新发糖尿病及原有糖尿病血糖水平控制不佳，其中高龄和强化他汀治疗、代谢综合征、糖化血红蛋白＞6%随机血糖受损、体质指数＞30是新发糖尿病的危险因素。老年者长期服用他汀类药物，与新发糖尿病有相关性，并有剂量依赖性。辛伐他汀、阿托伐他汀发生糖尿病风险最高，氟伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀发生糖尿病的风险较小，辛伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀与空腹血糖增加显著相关。他汀类药物对心血管疾病的总体益处与新发糖尿病风险比是9:1，即他汀类药物对心血管疾病的保护作用远大于新增糖尿病的风险，故不推荐因血糖异常停服他汀类药物。若出现血糖升高，可根据升高的程度进行治疗。 02依折麦布 （1）可抑制食物胆汁中的胆固醇和植物甾醇的吸收，降低循环胆固醇水平，并降低LDL-C。 （2）高龄老年者若单用他汀类药物不能达标或有严重不良反应风险者，推荐依折麦布作为联合用药，根据危险分层确定调脂目标值。 （3）可引起肌酶、肝酶升高，罕见横纹肌溶解症。禁用于活动性肝病或不明原因的血清转氨酶持续升高者。 03PCSK9 抑制剂 （1）可促进LDL清除，能明显降低血清LDL-C水平，并改善HDL-C和Lp （α）。 （2）可见鼻咽炎、流感、上呼吸道感染、背痛、注射部位不良反应等。需定期复查转氨酶及肌酸激酶水平。 高龄老年共病血脂异常的降脂用药 如合并糖尿病高龄老年者，心血管疾病合并2 型糖尿病者建议首选中等强度的他汀药物治疗，若治疗未达标，可谨慎考虑加用依折麦布或PCSK9抑制剂作为联合用药。 《≥75岁老年患者血脂异常管理的专家共识》（2020年）中指出，≥75岁的老年者糖尿病（DM）发病率高，且较少接受强化调脂治疗方案，故不推荐接受他汀类药物治疗者常规监测新发糖尿病（NOD）风险。可首选亲水性他汀类药物，其中普伐他汀较其他他汀类药物临床证据相对更多。≥75岁 老年ASCVD者应用他汀类药物治疗的获益仍远高于可能的NOD风险，NOD出现后可根据血糖情况给予相关治疗。 参考文献 [1]高龄老人血脂异常管理专家共识[J].江苏卫生保健,2022. [2]≥75岁老年患者血脂异常管理的专家共识[J].中国心血管杂志,2020,25(3):201-207. [3]血脂异常基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志,2019,18(5):406-414. [4]中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）[J].中国循环杂志,2016,31(10):937-946. [5]林阳.血脂异常用药咨询标准化手册[M].北京:人民卫生出版社,2016:15. [6]童荣生等.药物比较与临床合理选择-心血管疾病分册[M].北京:人民卫生出版社,2013:353-354. [7]他汀类药物安全性评价专家共识[J].中华心血管病杂志,2014,42(11):890-893. [8]血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识[J].中华内科杂志,2015,54(5):467-474. [9]史玲等.继发性血糖升高的原因（三）：药物导致的血糖水平升高[J].中华全科医师杂志,2020,19(6):558-560 [10]王彦苏等.非内分泌激素类药物相关高血糖的研究进展[J].中华糖尿病杂志,2020,12(2):117-120 [11]超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2020,48(4):280-285 [12]匹伐他汀临床应用中国专家共识[J].2010. [13]中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识(2017年修订版)[J].中华内分泌代谢杂志,2017,33(11):931 [14]选择性胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识(2015)[J].中华心血管病杂志,2015,43(5):394-397 [15]陈新谦等.陈新谦新编药物学[M].北京:人民卫生出版社,2018:498. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
