一例“电解质紊乱”报告引发的思考

作者：栾建伟 

单位：辽宁省东港市中医院检验科

众所周知，人体血浆中阳离子主要有Na⁺、K⁺、Ca²⁺，对维持细胞外液的渗透压、体液的分布和转移起着决定性的作，细胞外液中阴离子以Cl^-和HCO3^-为主，二者除保持体液的张力外，对维持酸碱平衡有重要作用^[1]。

其中，K⁺是维持细胞生理活动的主要阳离子，在保持机体的正常渗透压及酸碱平衡、参与糖及蛋白代谢、保证神经肌肉的正常功能等方面具有重要作用。

Ca²⁺是人体内含量最多的阳离子，其中99%以上存在于骨骼及牙齿，骨骼是体内最大的储钙库，体液中含量虽少，但在维持正常的神经肌肉应激性，腺体分泌以及一些酶系统的活性特别是在血凝过程中起着重要作用。

案例经过

庚子年初，正是应对新型冠状病毒引起的肺炎疫情阶段，我们医院也跟全国的医疗单位一样，从正月初一就开始正常上班了，面对疫情在做好个人防护的同时，也要保证检验结果的准确和高效。

我一直都是负责生化标本的检测工作，3月初的一个上午，外科送检一份生化标本，像往常一样，对标本进行编号、离心和上机检测。

审核报告时，发现这个患者的血清钾离子6.64 mmol/L，钠离子167.4 mmol/L，而钙离子只有0.25 mmol/L，其他结果正常。这种结果简直超出了我的认知，如果是电解质紊乱的话，按照常识不应该出现这种结果啊。

如果这个患者的钾、钠、钙真的是这么异常，肯定需要马上报告危急值，后果简直是不敢想象的。通过对标本进行外观检查：没有溶血、乳糜血、黄疸等情况。生化仪器室内质控结果良好，并经过多次的复查，结果依然是如此。

拨通了主治医生的电话，经过初步沟通，该患者诊断为阑尾炎，状态尚可，无电解质紊乱的临床表现。

案例分析

该患者血清钾离子6.64 mmol/L，钠离子167.4 mmol/L，钙离子0.25 mmol/L，这么样异常的离子结果值得我们思考。

血清钾增高可见于：口服(特别是肾功能不全尿量减少时)或静脉补钾过多^[2]、假性高血钾症、酸中毒、胰岛素缺乏、组织坏死、急慢性肾功能衰竭或细胞外液量减少、休克及循环衰竭、酸中毒等。

血清钠增高可见于：脱水、急性和慢性肾小球性肾炎、原发性或继发性醛固酮增多症、脑损伤等。

血清钙减低可见于：甲状旁腺功能减退^[3]、维生素D缺乏症、手足搐搦症及骨质软化症、慢性肾炎、代谢性碱中毒及各种原因的低蛋白血症等。

但是，这只是一个阑尾炎患者，并且没有电解质紊乱的迹象。以上种种疾病的症状也不能同时符合钾离子、钠离子高，钙离子低的指标。医务工作容不得马虎和大意，这个结果在没有弄清楚原因之前，是坚决不能出报告的。

是患者应用了什么药物影响了电解质的检测吗？于是，我急忙将情况汇报给了主任，主任联系了护士长，将情况向她解释后，建议重新采一份标本复查。征得患者和家属同意后，护士又采来了一份标本。

复查后的血清钾离子3.93 mmol/L，钠离子139.6 mmol/L，钙离子2.21 mmol/L，与之前的结果相比，简直就是天壤之别，但是其他结果并没有明显差别。

我将前后两份标本放在一起比较了一下，第一份标本上清呈血浆样，无纤维蛋白丝，不像我们常见的血清标本，第二份标本则是正常的血清标本。

护士长跟主任联系说，护士采血的时候，先用注射器从患者血管里抽血，然后再带针依次将血液注入到紫色采血管（含有EDTA-K2抗凝剂）、黄色采血管（促凝管）……，

结合两次检测结果，忽然间我恍然大悟：第一份标本，在采血的过程中，使血液中混入了EDTA-K2（乙二胺四乙酸二钾）抗凝剂。

因为EDTA的抗凝作用就是通过与血液当中的Ca²⁺进行鳌合，形成螯合物，使血液当中的Ca²⁺改变了原有的状态，因而不能被检测出来，以至于钙离子的检测结果就非常低。

与此同时，由于抗凝剂当中含有的K⁺和Na⁺混入到血液当中，造成了钾离子和钠离子的结果偏高，产生了不符合临床的检测结果。

案例总结

随着各种检验检测技术的发展,医疗诊断越来越依赖于实验室检测结果，对于医学试验而言，如何保证提供可靠的检测结果显得尤为重要。

标本采集是保证检测结果准确、可靠的第一步。在使用真空采血管时应掌握操作规程,了解采血目的及采血量,在采血过程中发现问题及时解决,才能让患者少受痛苦,为医生提供正确的检验结果,避免交叉污染，减少医疗纠纷^[4]。

目前临床上经常使用的真空采血管根据颜色的不同可以分为几种，每一种含有的成分都是不一样的，用途也是不同的，各采血管之间的成分是绝对不能混合的，所以在临床操作的时候要格外注意，尤其要杜绝将血液标本从一个颜色的采血管中倒入到另一种颜色的采血管中。

1、EDTA抗凝管——紫色头盖，含有乙二胺四乙酸盐抗凝剂，适用于一般血液学检验。

2、普通血清管——红色头盖，采血管不含添加剂，用于常规血清生化，血库和血清学相关检验。

3、快速血清管——橘红色头盖，采血管内有促凝剂，加速凝血过程。适用于急诊血清系列化试验。

4、惰性分离胶促凝管——金黄头盖，适用于急诊血清生化试验。

5、肝素抗凝管——绿色头盖，肝素直接具有抗凝血酶的作用，可延长标本凝血时间。

6、血浆分离管——浅绿色头盖，在分离胶管内加入肝素锂抗凝剂，是电解质检测的最佳选择。

7、枸橼酸钠凝血试验管——浅蓝头盖，适用于凝血实验。

8、枸橼酸钠血沉试验管——黑色头盖，适用于血沉试验，抗凝剂与血液的比例为1:4。

9、草酸钾/氟化钠——灰色头盖，推荐用于血糖检测。

【专家点评】

辽宁省东港市中医院检验科主任  王乐  主任技师

一个好的检验人的价值，不仅仅局限于报告一个准确的检验结果，当遇到异常结果的时候，应该有一份不怕费时费力、积极去寻求异常结果的原因的责任心。有了这份检验人的高度责任心，就没有干不好的检验工作。

参考文献：

[1] 郭俊生,郭红卫,王晓黎.膳食钾和钠的摄入量:生理需要量与心血管疾病预防[C]//2018.

[2] 冯书芳,邱泽武,董建光,等. 口服及肌肉注射过量氯化钾中毒1例[C]//2018全国中毒救治首都论坛-暨第十届全国中毒及危重症救治学术研讨会.2018.

[3] 常杰,程彦霞.甲状腺切除术后并发低钙血症及甲状旁腺功能减退的危险因素分析[J].中国实用医刊,2019, 46(13):66-69.

[4] 牟之英.真空采血管在临床应用中常见的问题及处理[J].现代养生,2014(24):81-81.

说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。

编辑：唐强虎   审校：而 东