对膝关节损伤诊断极为重要的外伤性骨髓水肿！

来源：广西中医药大学第一附属医院 米琨

膝关节结构复杂，损伤几率高，DR以及CT检查对于膝关节损伤而言有较大局限性，因此，越来越多的医生以及病人都已经了解到膝关节核磁共振（MRI）检查的重要性。

MRI作为一种无创的检查技术，具有组织分辨高、多方位成像等特点，能为骨髓的异常改变特别是骨髓水肿(Bone Marrow Edema)提供重要的影像学信息，它可以显示非常早期和轻微的骨髓水肿。

骨髓水肿的原因很多，我们这里主要说的是外伤性骨髓水肿，也就是骨挫伤(bone contusion)引起的水肿。骨挫伤是一种比较隐匿的骨损伤，又称骨小梁微骨折(trabecular microfracture)，是由于骨受到撞击引起，病理变化是骨小梁断裂和骨髓内水肿。骨挫伤所致的骨髓水肿在MRI上表现为不规则或较为弥漫的水肿异常信号，一般T1WI呈低信号，T2WI及STIR像呈高信号。这种信号改变代表骨髓细胞外液增多，而细胞外液增多的程度和数量，又决定水肿所致异常信号的强弱和范围。

骨挫伤由于病变轻微，普通X线检查，甚至CT都难以显示，很容易遗漏诊断。但骨挫伤的出现预示着更为严重的关节其他结构的损伤特别是韧带的损伤，同时也可解释外伤后X线、CT检查无异常的疼痛和活动障碍等症状。

正常的膝关节进行MRI扫描时，不管任何一个序列，其骨髓信号一般T1WI呈均匀一致的灰色，T2WI及STIR呈均匀一致的黑色。

1.膝关节冠状位的正常MRI图像

2.膝关节矢状位的正常MRI图像

3.膝关节轴位的正常MRI图像

膝关节外伤性骨髓水肿有规律可循，与膝关节的损伤机制有关，通过对骨髓水肿的观察，能够间接的得出膝关节损伤的诊断，因此，外伤性骨髓水肿有着极大的临床意义。

1.轴移损伤(pivot-shift injury)

膝关节在不同程度的屈曲和胫骨外旋或股骨内旋状态下，受到外翻力的作用。通常在快速减速并改变方向的时侯发生前交叉韧带(ACL)撕裂，一旦ACL撕裂，胫骨就相对于股骨前移，使股骨外侧髁和胫骨外后方撞击。其屈曲的程度决定股骨髁挫伤的部位。

膝关节轴移损伤在MRI上主要表现为股骨外侧髁和胫骨外后方骨髓水肿，T2WI及STIR像呈高信号改变，一般预示着ACL损伤。

2.仪表板损伤(dashboard injury)

膝关节屈曲时，外力作用于胫骨近端前方，多见于车祸时膝关节撞击前方的仪表盘，也见于跌倒时膝关节撞击地面，是后交叉韧带(PCL)最常见的损伤机制。

膝关节仪表板损伤在MRI上主要表现为胫骨上端前方的骨髓水肿，T2WI及STIR像呈高信号改变，一般预示着PCL损伤。

3.过伸损伤(hyperextension injury)

当膝关节直立时，胫骨前方受力使膝关节过伸，或踢腿过猛时膝关节被动过伸均可造成损伤。最常见是膝关节前方受到直接外力，如汽车撞行人等。在过伸时，胫骨上端前部撞击股骨髁前部，形成对称性骨挫伤，如果同时有一外翻力的话，膝关节内侧可出现对称性挫伤。

膝关节过伸损伤在MRI上主要表现为胫骨上端前部和股骨髁前部的骨髓水肿，T2WI及STIR像呈高信号改变，又称为对吻征(kissing sign)，可合并ACL、PCL和半月板的损伤以及腘窝的血管神经损伤、腓肠肌损伤等。

4.剪切伤(clip injury)

剪切伤是一个直接接触伤，当膝关节中度屈曲(10°–30°)时受到一个纯粹的外翻力作用所致，多见于美式橄榔球运动。

膝关节剪切伤在MRI上主要表现为股骨外侧髁、股骨内侧髁甚至胫骨外侧平台的骨髓水肿，T2WI及STIR像也呈高信号改变，又称为剪刀征（clip sign），水肿以股骨外侧髁最明显，其次是股骨内侧髁的内侧副韧带附着点，是由于受到外翻力作用而使内侧副韧带的撕脱所致，如出现胫骨外侧平台骨髓水肿则为挤压所致。可合并内侧副韧带的不同程度撕裂、前交叉韧带撕裂、内侧半月板撕裂。

5.髌骨脱位(patellar dislocation)

髌骨脱位是一种常见的损伤，其损伤是短暂性的，病人不一定意识到，而在体检时由于肿胀和疼痛而影响检查，因此有50％-70％的患者在初次就诊时不能获得诊断。

髌骨脱位是髌骨内侧与股骨外髁外侧壁发生撞击，在MRI上主要表现为髌骨内侧及股骨外髁外侧壁的骨髓水肿，T2WI及STIR像呈高信号改变。可合并内侧髌股副韧带撕裂、髌骨及其股骨外髁的骨软骨损伤。

总之，MRI是检测骨髓水肿最敏感的成像方法，对临床医生而言，认真观察MRl上外伤性骨髓水肿等骨髓信号的改变，不断总结经验，寻找发病规律，不但有助于自己水平的提高，更有益于广大病人伤病的诊治。

作者简介

米琨

广西中医药大学第一附属医院大外科主任、仙葫院区副院长、骨科运动医学与关节镜外科主任。

米琨教授现任国家卫计委骨科内镜与微创医学广西培训基地主任、中华医学会运动医疗分会委员、中国医师协会骨科分会运动医学工作委员会委员、国际关节镜-膝关节-骨科运动医学学会(ISAKOS)中国委员会华南区主任委员、国际矫形与创伤外科学会(SICOT)会员、SICOT中国部运动医学专业委员会委员、亚太膝关节-膝关节镜-骨科运动医学学会(APKASS)中国委员、国家卫计委内镜与微创医学全国医师定期考核专家委员会委员、中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会常委、中国西部运动医学与关节镜协作联盟委员会副会长、中华中医药学会运动医学分会常委、中国中西医结合学会骨科微创分会委员、中国中西医结合学会骨伤科分会青年委员兼运动医学及关节镜外科委员、印度《Journal of Hand and Microsurgery》和阿曼《Sultan Qaboos University Medical Journal》等国外杂志的特邀审稿专家、《中国内镜杂志》和《中国现代医学杂志》编委、《好医术》专栏作者等。