《孤立性远端深静脉血栓诊疗建议》解读

2019年底，由上海市深静脉血栓防治联盟血管外科学组牵头，制定了《孤立性远端深静脉血栓诊疗建议》，小编有幸邀请到复旦大学附属中山医院血管外科史振宇教授，为大家解读该指导意见。

孤立性远端深静脉血栓的流行病学

孤立性远端深静脉血栓（Isolated Distal Deep Vein Thrombosis, IDDVT）（图1）是指发生在膝关节平面以下的胫前静脉，胫后静脉，腓静脉以及肌间静脉的孤立性血栓。

IDDVT约占下肢DVT的一半，而约15%未治疗的IDDVT将进展为近端DVT或PE，症状隐匿，风险较高。肌间静脉血栓(MuscularCalf Vein Thrombosis, MCVT)泛指小腿比目鱼肌及腓肠肌静脉丛血管内的血栓，是IDDVT中特殊的亚组，约占IDDVT的一半，其中比目鱼肌静脉血栓最为常见。正是IDDVT和肌间静脉血栓很常见，容易向近心端蔓延并发展成为PE，加上一定程度的症状隐匿性，为此上海市肺栓塞和深静脉血栓防治联盟血管外科学组发布了国内首个《孤立性远端深静脉血栓诊疗建议》。

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图1. IDDVT定义

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IDDVT诊断

首先是临床表现，患者多表现为小腿疼痛，肿胀不多见，伴Homans 征和 Neuhof 征阳性，而主要的诊断依据是临床可能性（Wells评分≥1分）结合动态D-二聚体监测和多普勒超声（图2）。

这里需要特别注意的是，超声诊断IDDVT的准确性并不高，需要结合患者的症状和D-二聚体检查。此外，若超声无意发现IDDVT，患者无明显的症状，且D-二聚体检查为阴性，可以考虑为陈旧性IDDVT。

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图2. 预测下肢DVT的Wells评分

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IDDVT治疗

首先，总的原则是IDDVT不适用外科治疗，首选是抗凝治疗。急性期（起病2周以内）IDDVT患者评估其出血风险较低时应接受抗凝治疗；首选治疗剂量；3个月的抗凝治疗较为适宜。

对于不同类型IDDVT患者的推荐抗凝治疗方案是不同的。在抗凝治疗过程中，动态监测血常规、D-二聚体和出血情况来及时调整或终止抗凝。

① 一般情况下：直接口服抗凝药（利伐沙班）10mg bid口服，考虑到IDDVT的血栓负荷较低，不需要用到15mg bid；低分子肝素1 支每12 h 皮下注射1 次；华法令起始剂量每天1 片口服。监测凝血酶原时间，根据国际标准化比值（INR）调整剂量，维持INR2.0～3.0。

② 对于高龄（≥80 岁）、低体重（≤50 kg）和轻中度肾功能不全（肌酐清除率为30～80 mL/min）的患者，可采用预防抗凝治疗剂量，即低分子肝素1支皮下注射qd或1/2支皮下注射q12h；利伐沙班10mg qd口服。

③ 对于重度肾功能不全（肌酐清除率<30 mL/min）但未进行血液透析或者床旁超滤的患者，建议应用普通肝素。

④ 对于妊娠期患者，推荐上述低分子肝素抗凝方案。

⑤ 对于使用肝素类药物期间出现 HIT 的患者，推荐应用其他抗凝药，如阿加曲班、比伐卢定、利伐沙班、磺达肝癸钠等。

IDDVT物理治疗

建议起病2周后、患肢肿胀逐渐消退后穿戴弹力袜来进一步减轻症状、预防血栓后遗症的发生；建议使用2级压力梯度的弹力袜；IDDVT患者在长期卧床期间不必使用弹力袜。

IDDVT是否需要植入滤器？

IDDVT患者一般不建议植入滤器，对存在抗凝后血栓进展，合并抗凝禁忌证、抗凝出现出血并发症的患者可考虑植入滤器，首选可回收滤器。