|
病史简介 患者女，因“车祸伤致全身多处疼痛伴流血6+小时”入院，于7/22入院。 入院检查：颅脑CT平扫：
这时医生朋友就问：肌间静脉血栓，上不上抗凝药？用什么合适？口服还是静脉？想口服利伐沙班剂量如何？ 我查查资料哈~下肢血栓静脉与肺血栓的关系肺血栓栓塞(PTE)是常见的临床急症，是脑卒中和心肌梗死之后的全球第3大心血管死亡原因 [1]。临床研究[2]表明，约 90% 的 PTE 源自下肢深静脉血栓形成( DVT)的脱落和迁移，50%～60%的DVT有发生PTE的可能，两者统称为静脉血栓栓塞症(VTE)。DVT根据血栓形成的累及范围分为近端DVT(累及腘静脉、股静脉和髂静脉)和远端DVT(累及胫前静脉、胫后静脉、腓静脉以及肌间静脉)。 孤立性远端深静脉血栓(IDDVT)是指局限于胫前静脉、胫后静脉、腓静脉以及肌间静脉的孤立性血栓。小腿肌间静脉血栓(MCVT)指发生并局限于腓肠肌和比目鱼肌静脉丛的血栓，是IDDVT中特殊的亚组，约占所有IDDVT的50%，在IDDVT中最为常见[3]。尽管多年来人们已经知道MCVT的存在，但对这种疾病实体进行的结论性研究是有限的。相互矛盾的临床结果导致了对MCVT检测的必要性以及如何治疗的不同意见。一项2019年发表的研究[4]提出疑问：如果病人查出只有单纯的肌间静脉血栓，骨科不同疾患的手术治疗如腰椎管狭窄症的腰后路手术、膝关节置换手术、髋关节置换手术、股骨粗隆间骨折的PFNA有限切开复位内固定手术等，这些手术是经过严格的抗凝治疗周期后再行手术治疗，还是在常规抗凝同时完善检查及术前准备后直接手术治疗？并做了一项术前低分子肝素100IU/kg qd抗凝1-2周和不严格执行1-2周抗凝的对照研究。 其研究结论得出： 1、腰椎后路减压植骨融合手术如果仅存在小腿肌间静脉血栓则不需抗凝治疗； 2、行全髋、膝关节置换手术患者如果存在小腿肌间静脉血栓则术前需要规律抗凝治疗； 3、股骨粗隆间骨折患者术后早期进行下肢功能锻炼对于预防下肢深静脉血栓更具有临床意义。 也有学者发现临床存在诊断血栓后“过激”反应，认为对单纯小腿段肌间静脉血栓患者进行制动患肢、心电监护产生了医疗资源的浪费，告知病危等一系列措施对病人造成了极大的心理负担，反而可能会对疾病的预后造成不良影响[5]。 一项综述显示[6]，有学者认为抗凝治疗可以降低MCVT患者的血栓进展以及PTE的发生率；也有学者认为是否抗凝与MCVT合并PTE发生无关，不同观点都有各自的研究成果支持，故MCVT相关PTE的真正风险尚未确定。 目前指南对肌间静脉抗凝的推荐意见 2021年美国胸科医师协会(ACCP)指南的第2次更新建议[7]:对IDDVT患者，若患者没有严重症状或血栓没有向近端延伸的危险因素，则建议2周内超声随访优于抗凝治疗，相反则建议抗凝。建议有以下因素者应考虑抗凝治疗：D-二聚体呈阳性、血栓形成广泛(长度＞5cm，累及多条静脉，最大直径＞7mm)、血栓靠近近端静脉、没有可逆的诱发因素的DVT、患者患有活动性癌症、患者有VTE病史、患者有住院状态、患者患有COVID-19、患者症状严重。而对于MCVT、有抗凝绝对或相对禁忌的IDDVT患者更倾向选择超声随访。指南中对于IDDVT患者推荐抗凝治疗至少3个月，无需根据血栓形成的肌肉或小腿深静脉位置调整治疗，对于癌症相关血栓形成建议给予超过3个月的抗凝，但目前尚缺乏针对不同癌种及癌症治疗阶段的针对性治疗建议。 2021年欧洲血管外科学会(ESVS)指南[8]:对于确诊MCVT的患者，有症状但未合并肿瘤病史，抗凝治疗需达3个月;若合并肿瘤病史则抗凝治疗需超过3个月。对于有症状的MCVT患者，若未接受抗凝治疗，建议行临床重新评估，并于1周后复查全下肢静脉超声。 2021年欧洲心脏病学会专家共识建议［9］，对高风险的IDDVT患者，建议全剂量抗凝治疗至少3个月，对低风险的患者给予4～6个周的小剂量低分子肝素抗凝治疗或超声随访是安全有效的。 2021中国血管外科专家制定的《孤立性远端深静脉血栓诊疗建议》［10］，提出对于反复检查静脉多普勒超声证实存在IDDVT，但是患者没有症状，动态监测（建议每2周一次，维持6周）D-二聚体呈现阴性，应考虑为陈旧性IDDVT。急性（出现临床症状或者体征2周以内）IDDVT患者在评估出血风险较低（见下表）时应当接受抗凝治疗，未合并持续性VTE进展因素的患者，建议3个月抗凝治疗，对于有血栓进展因素的（如活动期肿瘤、长期卧床、合并抗磷脂抗体综合征、蛋白S、蛋白C缺乏或者其他易栓症、VTE家族史等）患者可以适当延长抗凝治疗时间。 出血危险因素
注：符合一项即为高危出血患者抗凝药物的选择有：直接口服抗凝药（包括利伐沙班、艾多沙班、达比加群等，目前国内临床主要使用的是利伐沙班）、低分子肝素和华法令。 推荐抗凝治疗剂量建议首选治疗剂量：利伐沙班20mg口服，一天一次；低分子肝素1支（每支剂量40mg·5000μ-1·0.4ml-1，下同）每12小时，皮下注射一次；华法令，起始剂量一天一片口服，然后监测凝血酶原时间，根据国际标准化比值（INR）来调整剂量，要求控制INR在2.0~3.0。对于高龄（≥80岁）、低体重（≤50kg）和轻中度肾功能不全者［估算肾小球滤过率（eGFR）：30~80ml/min］建议采用预防剂量：利伐沙班10 mg口服，一天一次；低分子肝素1支，每天皮下注射一次，或者半支每12小时，皮下注射一次。此外对于妊娠期发生的IDDVT推荐只使用低分子肝素，而肿瘤相关IDDVT建议抗凝疗程延长到肿瘤的临床缓解后。在抗凝治疗过程中建议动态监测D-二聚体和出血情况来及时调整或终止抗凝。 2019年澳大利亚和新西兰血栓形成和止血协会指南建议[11]，对于已去除危险因素的IDDVT患者，需使用口服抗凝药治疗6周;而对于危险因素持续存在的患者，需延长抗凝疗程达到3个月。 抗凝期间遇到手术如何处理？ 美国《长期接受抗凝或抗血小板药物的患者围术期抗栓管理指南》[12]指出：对于需要择期手术/操作的接受阿哌沙班、达比加群、依度沙班或利伐沙班等新型口服抗凝药物治疗的患者，建议在手术/操作前停药1-2天，其中华法林停药1-4天。对于因择期手术/操作需要中断新型口服抗凝药治疗的患者，不建议围术期用肝素桥接治疗。对于因择期手术/操作已经中断新型口服抗凝药治疗的患者，建议术后24小时以上再恢复使用新型口服抗凝药，不建议进行常规检测新型口服抗凝药凝血功能来指导围术期该类药物的管理。 参考文献 [1]ESSIEN E O，ＲALI P，MATHAI S C． Pulmonary embolism［J］．Med Clin North Am，2019，103( 3) : 549 －564 [2]EXPEＲT PANEL ON VASCULAＲ IMAGING，BENNETT S J，DILL K E，et al． ACＲ appropriateness criteria® suspected thoracic aortic aneurysm［J］． J Am Coll Ｒadiol，2018，15( 5S) : S208 － S214 [3]ZHAO W G，YAN J Y，LI X L，et al． Characteristics and treatment strategy of isolated calf deep venous thrombosis after fractures: a review of recent literature［J］． Orthop Surg，2022，14( 7) : 1263 － 1270． [4]刘宁. 小腿肌间静脉血栓是否需要抗凝治疗的临床研究[D].河北医科大学,2019 [5]蒋初犁.从98例孤立性下肢肌间静脉血栓会诊看当前VTE防治工作中的临床误区[D].重庆医科大学,2018. [6]陈璐,徐磊.小腿肌间静脉血栓形成与肺栓塞相关性研究进展[J].实用临床医药杂志,2023,27(12):141-148. [7]STEVENS S M，WOLLEＲ S C，KＲEUZIGEＲ L B，et al．Antithrombotic therapy for VTE disease: second update of the CHEST guideline and expert panel report［J］． Chest，2021，160( 6) : e545 － e608 [8]KAKKOS S K，GOHEL M，BAEKGAAＲD N，et al． Editor's choice-European society for vascular surgery ( ESVS ) 2021 clinical practice guidelines on the management of venous thrombosis［J］． Eur J Vasc Endovasc Surg，2021，61( 1) : 9 － 82． [9]MAZZOLAI L，AGENO W，ALATＲI A，et al． Second consensus document on diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: updated document elaborated by the ESC Working Group on aorta and peripheral vascular diseases and the ESC Working Group on pulmonary circulation and right ventricular function［J］． Eur J Prev Cardiol，2022，29( 8) :1248 － 1263． [10]WEI，FENG． ＲANKL-independent modulation of osteoclastogenesis［J］． J Oral Biosci，2019，61( 1) : 16 － 21． [11]TＲAN H A，GIBBS H，MEＲＲIMAN E，et al． New guidelines from the Thrombosis and Haemostasis Society of Australia and New Zealand for the diagnosis and management of venous thromboembolism［J］．Med J Aust，2019，210 ( 5) : 227－235． [12]Douketis J D, Spyropoulos A C, Murad M H, et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: an American College of Chest Physicians clinical practice guideline[J]. Chest, 2022, 162(5): e207-e243. |
|
|
