【要点归纳】：中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)

中华医学会内分泌学分会《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》于2020年1月11日发布。

小编针对此指南中的重要要点做一个归纳，供大家学习！

高尿酸血症是嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合征。无论男性还是女性，非同日2次血尿酸水平超过420 μmol/L，称之为高尿酸血症。（对高尿酸血症的定义界值不分性别）高尿酸血症和痛风是多系统受累的全身性疾病。中国高尿酸血症的总体患病率为13.3%，痛风为1.1%，已成为继糖尿病之后又一常见代谢性疾病。

本次《指南》的内容包含了3条推荐总则和针对10个临床问题的推荐意见，涵盖了高尿酸血症与痛风的诊断、治疗和管理。

3条推荐总则仍然延续既往观点，建议患者要进行生活方式调整，关注血尿酸水平的控制，以及并发症和合并症的筛查和早期诊断、早期治疗：

1．建议所有高尿酸血症与痛风患者保持健康的生活方式：包括控制体重、规律运动；限制酒精及高嘌呤、高果糖饮食的摄入；鼓励奶制品和新鲜蔬菜的摄入及适量饮水；不推荐也不限制豆制品(如豆腐)的摄入。

2．建议所有高尿酸血症与痛风患者知晓并终生关注血尿酸水平的影响因素，始终将血尿酸水平控制在理想范围：所有患者应知晓需要终生将血尿酸水平控制在目标范围240～420 μmol/L，并为此可能需要长期甚至终身服用降尿酸药物。

3．建议所有高尿酸血症与痛风患者都应了解疾病可能出现的危害，并定期筛查与监测靶器官损害和控制相关合并症。

10个临床问题是临床常见、也最有争议性的问题，10个问题中第一次提到“亚临床痛风”的概念，也明确提出无症状的高尿酸血症需要治疗，

1. 关于痛风的诊断及高尿酸血症的临床分型

1. 痛风的诊断推荐采用2015年ACR/EULAR的分类标准(1B)；
2. 无症状高尿酸血症患者，关节超声、双能CT或X线发现尿酸钠晶体沉积和(或)痛风性骨侵蚀可作为亚临床痛风的诊断依据(2C)（第一次提出无症状高尿酸血症的诊断方法）
3. 建议年轻起病或有家族史的痛风患者依据24 h尿尿酸排泄量和肾脏尿酸排泄分数(FE_UA)进行高尿酸血症的临床分型(2B)。（明确提出高尿酸血症的临床分型方法）

2.无症状高尿酸血症患者起始降尿酸药物治疗的时机和控制目标

建议无症状高尿酸血症患者出现下列情况时起始降尿酸药物治疗：

1. 血尿酸水平≥540 μmol/L(2B)或血尿酸水平≥480 μmol/L且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害(≥CKD2期)(2B)
2. 无合并症者，建议血尿酸控制在<420 μmol/L；伴合并症时，建议控制在<360 μmol/L(2C)

3.痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机及控制目标

1. 痛风患者，建议血尿酸≥480 μmol/L时，开始降尿酸药物治疗(2C)；

2. 血尿酸≥420 μmol/L且合并下列任何情况之一时起始降尿酸药物治疗：痛风发作次数≥2次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄<40岁(2B)；

3. 建议痛风急性发作完全缓解后2～4周开始降尿酸药物治疗，正在服用降尿酸药物的痛风急性发作患者，不建议停用降尿酸药物(2B)

4. 建议痛风患者控制血尿酸<360 μmol/L，合并上述情况之一时，控制血尿酸水平<300 μmol/L(2B)；不建议将血尿酸长期控制在<180 μmol/(2B)。

4.高尿酸血症与痛风患者降尿酸药物的选择

1. 选择降尿酸药物时，应综合考虑药物的适应证、禁忌证和高尿酸血症的分型。推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆为痛风患者降尿酸治疗的一线用药(1B)；
2. 推荐别嘌醇或苯溴马隆为无症状高尿酸血症患者降尿酸治疗的一线用药(1B)；
3. 单药足量、足疗程治疗，血尿酸仍未达标的患者，可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物，不推荐尿酸氧化酶与其他降尿酸药物联用(1C)。

5.高尿酸血症与痛风患者碱化尿液的方法和控制目标

1. 建议当高尿酸血症与痛风患者晨尿pH值<6.0，尤其是正在服用促尿酸排泄药物时，定期监测晨尿pH值(2C)，可应用简易尿pH仪自行监测(2C)

2. pH值<6.0时，建议服用枸橼酸制剂、碳酸氢钠碱化尿液，使晨尿pH值维持在6.2～6.9，以降低尿酸性肾结石的发生风险和利于尿酸性肾结石的溶解(2C)。

6.痛风急性发作期的抗炎镇痛治疗

1. 痛风急性发作期，推荐尽早使用小剂量秋水仙碱或NSAID(足量、短疗程)，对上述药物不耐受、疗效不佳或存在禁忌的患者，推荐全身应用糖皮质激素(1B)

2. 有消化道出血风险或需长期使用小剂量阿司匹林患者，建议优先考虑选择性环氧化酶2(COX-2)抑制剂(2B)；

3. 痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状的患者，建议首选全身糖皮质激素治疗(2B)；

4. 疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分≥7分，或≥2个大关节受累，或多关节炎，或一种药物疗效差的患者，建议两种抗炎镇痛药物联合治疗，如小剂量秋水仙碱与NSAID或小剂量秋水仙碱与全身糖皮质激素联用(2C)；

7.痛风患者降尿酸药物治疗初期预防痛风发作措施

1. 痛风患者降尿酸治疗初期，推荐首选小剂量(0.5～1 mg/d)秋水仙碱预防痛风发作，至少维持3～6个月(1A)；
2. 对于肾功能不全患者，建议根据eGFR调整秋水仙碱用量(2B)；
3. 不能耐受秋水仙碱的患者，建议小剂量NSAID(不超过常规剂量的50%)或糖皮质激素(强的松≤10 mg/d)预防发作，至少维持3～6个月(2B)；
4. 建议小剂量起始降尿酸药物，缓慢加量，以避免或减少痛风发作(2B)。

8.难治性痛风的定义和治疗原则

1. 难治性痛风是指具备以下三条中至少一条：(1)单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程，但血尿酸仍≥360 μmol/L；(2)接受规范化治疗，痛风仍发作≥2次/年；(3)存在多发性和(或)进展性痛风石(2C)
2. 治疗方面建议将聚乙二醇重组尿酸酶制剂用于难治性痛风的降尿酸治疗(2B)；
3. 疼痛反复发作、常规药物无法控制的难治性痛风患者，可考虑使用白细胞介素1(IL-1)或肿瘤坏死因子α(TNF-α)拮抗剂(2C)；
4. 如痛风石出现局部并发症(感染、破溃、压迫神经等)或严重影响生活质量时，可考虑手术治疗(2C)。

9. 高尿酸血症与痛风合并慢性肾脏疾病时降尿酸药物的选择

高尿酸血症与痛风合并慢性肾脏疾病患者，推荐根据慢性肾脏疾病分期，个体化选择降尿酸药物及剂量(1C)；建议eGFR<30 ml·min^－1·(1.73 m²)^－1时降尿酸药物优先考虑非布司他(2C)。

10.高尿酸血症与痛风患者有合并症时相关药物的选择

1. 高尿酸血症与痛风患者合并高血压时，建议降压药物首选氯沙坦和(或)钙通道阻滞剂(2C)，不推荐噻嗪类和袢利尿剂等单独用于降压治疗(1C)；

2. 合并高三酰甘油血症时，调脂药物建议首选非诺贝特；

3. 合并高胆固醇血症时，调脂药物建议首选阿托伐他汀钙(2B)；

4. 合并糖尿病时，建议优先选择兼有降尿酸作用的降糖药物，次选不升高血尿酸的药物(2C)。

指南来源于循证医学证据，中国指南符合中国的特点，灵活运用指南才能更好地促进临床诊疗！