|
第 1415 期 作者 / 1,2孔柄坛 2朱晓云 2冯慧 1,2杨九天 1北京中医药大学 2中国中医科学院广安门医院 编辑 / 刘刚 ⊙ 校对 / 赵馨 中医肾的概念及内涵极其广泛，且具有“先天之本”的称谓，可见其在人体生理病理上的重要性。《景岳全书》指出：“五脏之伤，穷必及肾”，因此肾病多虚，肾病宜补。内科杂病、老年病及与生长发育生殖等关系较为密切的儿科、男科、妇科等疾病中常见肾虚证，而目前常用的补肾法有滋补肾阴法、温补肾阳法、补肾活血法、补肾调脾法、补肾疏肝法等。 刘喜明老师系中国中医科学院广安门医院主任医师、博士研究生导师，笔者侍诊发现，刘师擅用补肾法治疗内科各种疾病，尤其是老年病、妇科病，每收奇效。刘师将其系统归纳为补肾五法，五法又有各自不同的特点、适应证及代表药物，现分享如下。 1 温补法温补，是针对肾精不足中偏阳虚、偏寒者的主要治法。肾精不足所见的寒证，有实寒有虚寒。实寒见于本已精血亏虚，又加寒邪客体，具有寒邪凝滞的表现，这类病人当以辛峻之药温之，如附子、肉桂、细辛、麻黄等。虚寒因肾虚不能充养经脉，继而不能濡养筋骨，表现出阳虚之证，尤多见于绝经期妇女，临床可见：畏冷，下肢为重，甚者夏季坐板凳都感觉凉，面白，小便清长，舌红偏瘦，脉沉细。这类虚寒病人当以熟地、当归、菟丝子、巴戟天等温润而不燥之药治之，温而养之，既温阳又养精。虚寒证中还有一类常见于中青年女性，表现为小腹冷，甚则痛，下肢凉，月经期为重，此为胞宫虚寒，当以葫芦巴、紫石英等药温经暖宫散寒。 案1：肢凉温补案 按：本案患者有两大特点，一为绝经期女性，也有潮热汗出等更年期症状，易被认为肾阴亏虚证；二为下半身症状突出，主诉畏寒以下肢为著，伴发燥热汗出以上半身为著，属下寒上热证，本质为肾阳虚，虚火上浮，下肢沉重、关节疼痛说明兼有经络不通，因此议以温补肾阳兼通络法。下肢及腰骶为肾及奇经所主，以杜仲、巴戟天、菟丝子温补肾精，桑枝、当归、姜黄通络利关节。二诊时，温补法已见成效，诸症均有改善，但肾阳亏虚非一日之损，温补之法亦非一日之功，诸症均减唯下肢发凉未有改善，故二诊仍守原方，稍加通经活络之药，三诊时已可见诸症悉减。 2 凉补法凉补，针对肾虚夹热者，阴虚常兼有火动，因此补而不宜太温热，以微凉、甘凉去其热，补法以治其虚。细究之，尚有不同证型。（1）阴虚火旺证，又可再细分为虚火上炎证和火热下流证。虚火上炎（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）可见口干、咽干、眼干、耳鸣，火热下流膀胱可见小便灼热、涩痛、不畅，治法当以清泄相火、泄利膀胱为主，多用知柏地黄丸。因茯苓、泽泻易伤阴，故可去，而单用清相火和补肾阴之药，此学于张景岳。小便不畅者，还可加肉桂、白茅根。（2）阴虚阳亢证，当重以育阴潜阳，如用龙骨、牡蛎、龟甲、鳖甲、牛膝等咸寒滋阴之品。（3）阴津亏虚证，当重以养阴生津兼清热，如用清补之品沙参、麦冬、石斛、山药等。 案2：烦热凉补案 按：老年女性，“五心烦热，燥热”属肾阴虚证，“口干渴，口腔溃疡，咽痛”乃一派虚火上炎之象，究其原因，老年女性天癸既竭，肾精亏虚，尤其以肾阴亏虚为主，阴不制阳，虚火内生，辨证属肾阴虚火旺、虚火上炎，治以滋阴清火潜阳。议用凉补法，以生地、熟地、山药、山萸肉滋阴，知母、黄柏泻火清虚热，牡蛎、肉桂潜阳。二诊燥热与溃疡减，五心烦热依旧，说明阴分之热仍盛，加龟甲、鳖甲能入阴分之血肉有情之品滋阴清虚热。 3 填补法案3：行迟填补案 张某，男，15岁。2015年3月26日初诊。患儿自幼于当地医院诊断为进行性肌营养不良。现年15岁，行走不利，呈鸭步态，上楼无力，站起及下肢抬举不利，形体消瘦，肌肉松弛，面偏白，易感冒，纳偏少，大便偏干。舌瘦红、苔薄黄，脉沉无力。辨证：脾肾两虚，精血亏虚。治以填补肾精、健脾强肌为法。 4 涩补法涩补，针对的是肾虚不固、封藏失司之证，包括精关不固所致遗泄、膀胱不固所致遗尿、胞宫不固所致崩漏、带脉不固所致带多等情况。叶天士说：“非涩无以固精”，肾虚是本，遗泄是标，《景岳全书》“当固不固，则沧海亦将竭”，入不敷出，虚必不除。因此，针对肾虚不固者以涩补为主法。其中（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）遗尿、漏尿者，当治以补肾缩尿，以麦味地黄丸补肾，以金樱子、桑螵蛸、芡实、莲须缩尿。常见的遗精、滑精者，可用龟鹿二仙丹，药物如菟丝子、覆盆子、金樱子、沙苑子、桑螵蛸、芡实等。其实，针对老年人泪窍不固、鼻窍不固所致的鼻涕多、泪多亦可活用涩补法。 案4：尿频涩补案 按：中老年女性，夜尿频，肾主司二窍，属肾精亏虚，固摄失司证。处方主予麦味地黄丸，因本案患者尿频主要发生在后半夜，与睡眠关系密切，因此也应考虑到睡眠的问题，故加龙骨以安神，并能收涩。二诊夜间尿频已不显，涩补加安神之效可见，继予原思路补肾缩尿，三诊基本可收全功。临床上治病不但要抓住病机，还要“必伏其所主，而先其所因”，如此才能达到事半功倍的效果。 5 通补法通补，针对的首先是虚证，继而因虚致实，表现为本虚标实之证。以味厚醇实之药甚或血肉有情之品大补精血为基础，同时加入辛散疏通或淡渗通利之品，意在：一畅道生新，因虚能致实，是故“瘀血不去，新血不生”，叶天士也说“非通无以导涩”，辛通之品可以散除结闭于胞宫精府及经脉所行之处的浊瘀败物，使新生无障碍。 案5：脊强通补案 2016年10月24日三诊：全身怕冷消失，腰背僵硬已轻微，未口苦，面偏暗，体力可，大便偏黏，小便可。舌嫩、苔薄黄，脉弦数。守上方，加川萆薢12g，黄酒加至2两作引，7剂。其后数诊皆以此思路加减进退处方，并收全功。 按：强直性脊柱炎以脊柱、腰脊肌肉僵硬疼痛及活动受限为主要表现。脊柱属督脉，督脉贯彻背脊内络于肾，督脉空虚不能充养故见脊强背痛；“督脉主一身之阳”，督阳亏虚不能温养周身可见周身怕冷；面色晦暗、遇阴冷天气症状加重，是湿邪阻滞，阳气不通。督属奇经，奇经八脉皆起于下焦，与肾同源，肾虚日久必累及奇经，因此辨证属督脉空虚，湿邪阻滞，治以温补肾阳、祛湿通督，议用通补肾督法。如前所述，本案以大队温补肾阳药为底，以鹿角温肾填精为佐助，以薏苡仁、黄柏、萆薢祛湿通络为补充，以黄酒为引，辛润温通引药入病所，三者相合“寓通于补”，共达温督通阳养脊之效。 6 结语补肾五法均是从肾虚出发，立足于肾虚之本质，针对肾虚的不同表现而立，具有“单纯而不单调，丰富而不复杂”的特点，用之临床既方便掌握，又可随证变化。同时我们也应看到补肾五法并不是单纯孤立的，而是相互联系相互融合的，例如阴阳互生互化，补阴与补阳结合；阳化气，补阳与补气相结合；精血同源，补精与补血相结合；肾为先天，脾为后天，补肾与补脾相结合；通与补相结合等等。这些都有待在临证实践中进一步发掘。 |
|
|
