癌症筛查的利弊

随着人口老龄化、环境污染及众多不良生活习惯产生, 现阶段癌症发病率和死亡率逐年上升。近几十年来，由于医学技术的快速发展和药物的迭代更新，癌症治疗方面获得了较大进步。遗憾的是，时至今日，除了宫颈癌有了疫苗预防外，并没有行之有效的一级预防方法阻止癌症的发生，现阶段有效控制癌症的方法依然是二级预防中的早发现、早诊断和早治疗的“三早原则”。残酷的现实是，癌症已是全球的一个重要的公共卫生难题，并且癌症的发病率呈逐年上升趋势, 绝大部分初发癌症仍需要接受化疗、放疗等比较痛苦的综合治疗，部分患者初次发现癌症时已是晚期，增加了医疗负担、家庭负担及社会负担，而且部分癌症治疗效果差。根据最新的GLOBOCAN发表的数据显示^[1],2018年全球新发癌症病例数约1 808万例, 死亡956万人，并且发现大多数发病人群分布在一些中低收入国家。根据现有数据推测，到2030年，每年将会出现约2 100万例癌症新发病例，成为人类健康的最大威胁。根据美国2018年公布的癌症统计显示^[2],美国在2018年出现170万例新发病例及60万例死亡病例, 发现美国发病率较之前未出现明显增长,但是死亡率却在持续下降,学者们根据这一系列的数据推测，这一现象不仅归因于美国医疗水平的发展，更与全国性的癌症筛查相关,从而实现了癌症的早发现、早诊断、早治疗。

1 癌症筛查的现状

世界卫生组织(World Health Organization,WHO)在2017年世界癌症日前夕推出有关癌症早期诊断的新指南，希望通过确保卫生服务机构重点关注癌症的早期诊断和治疗，提高癌症患者的生存期。WHO希望通过发表新的《癌症早期诊断指南》^[3]，让全球所有国家及医疗卫生人员均可采取措施来改进及推进癌症的早期诊断工作，特别是对于宫颈癌、结直肠癌及乳腺癌及早筛查更为重要。大约有1/3的癌症可以通过早期发现和早期治疗降低死亡率并且减少社会医疗负担。因此，很多国家都基于癌症三级预防政策，开展了癌症筛查。

1.1 国外癌症筛查现状   

  在英国，国家向国民推出7项重要的癌症筛查。乳腺X线检查（钼靶检查）是乳腺癌的一种常见筛查方法。据统计，约1/3的乳腺癌通过乳腺X线筛查确诊^[4]。英国国家卫生部门，在全国范围内倡导养成乳腺自查观念及鼓励女性积极参与筛查，使得乳腺癌发病率及死亡率得以降低。同时，英国的结直肠癌是仅次于乳腺癌和肺癌的第三大常见癌症，因此对结直肠癌的筛查也取得举目成绩，明显降低了结直肠癌的死亡率。英国政府从2007年开始实施“癌症改革策略”^[5]，以使癌症服务达到世界前列。2011 年公布施行“改善结局: 癌症策略”行动，使得英国的部分癌症达到了早诊早治的目标，降低了乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌、子宫颈癌的死亡率。

癌症已经成为美国的第二大死亡原因，有52%的美国人死于恶性肿瘤，所以美国癌症协会(American Cancer Society,ACS)为国民提供了一份用于指导肿瘤筛查的报告。该报告内容主要涵盖了结直肠癌、肺癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、前列腺癌7大癌症的筛查建议。以美国结直肠癌筛查为例，美国结直肠癌发病率及死亡率已经持续20年下降，其中最重要的原因是使用电子肠镜用于早期结直肠癌的筛查。根据统计数据显示，美国50岁以上成年人行电子肠镜检查的比例从2000年的 21%上升到了2015年的60%，根据权威部门的预测，预计到2020年结直肠癌的死亡率将比2000年下降约50%^[2]。另外，美国医疗保险和医疗补助服务中心将癌症的筛查项目纳入医保，并且部分癌症患者子女行基因检测的费用由医保支付，进一步保障了癌症的早发现、早诊治的政策，造福社会。

　　在日本，最受全球肯定的是胃癌筛查的成效。2015年日本癌症统计数据显示^[6]，2013年40岁~69岁男性的胃癌筛查率为45.8%，女性为33.8%，使得日本胃癌发病率虽然处于全球领先，但是其死亡率处于全球的低位，并且治愈率较高。日本在胃癌诊治中取得瞩目成绩，得益于政府从20世纪60年代推行国家癌症筛查计划。

1.2 我国癌症筛查现状　

2018年2月2日，中华医学会公布的《中国肿瘤防治进展》报告数据^[7]显示，全国每年新发恶性肿瘤病例约309万，死亡病例196万，我国癌症死亡人数占全球27%，死亡率高于世界平均水平。虽然我国癌症死亡率仍较高，但是较以往是有所下降的。其实，我国早在20世纪70年代就成立“全国肿瘤防治研究办公室”，确立了我国癌症筛查的“三早”预防工作。2012年原卫生部发布了《城市癌症早诊早治项目管理办法 (试行) 》^[8]，在全国9个省份的城市人群中开展肺癌、乳腺癌、大肠癌、上消化道癌和肝癌高危人群的评估、筛查和早诊早治，每省共完成危险因素调查和高危人群评估5万人，对1万高危人群进行癌症筛查，并且对每个癌种开展卫生经济学评估。目标是为了建立并完善防治工作体系和长效机制，努力降低城市中癌症发病率、死亡率，早诊早治项目已覆盖全国18个省的30个城市。另外，在原卫生部、财政部、全国妇联的支持下，我国从2009年开始实施农村妇女“两癌”筛查项目，全国31个省（自治区、直辖市 ）的221个县开展了宫颈癌及乳腺癌筛查，造福了农村妇女。

2 癌症早期筛查的积极意义

早在1981年国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control,UICC)就明确指出：通过积极预防，可以免除1/3潜在癌症患者患病；还有1/3的癌症患者可以通过早诊早治而得到治愈；另外还有1/3癌症患者可以通过积极治疗后可能达到改善生存质量、延长生存期的效果。如果是这样的话，肯定有人会有所疑问，是否癌症筛查就是早期发现癌症的有效手段呢？其实这个答案是毋庸置疑的。癌症筛查就是癌症的二级预防，已有大量的证据证实了癌症筛查的可靠性。

2.1 癌症早期筛查的重要性　　

很多癌症在初期并无特殊不适，导致患者忽视，待发现时已成晚期，所以能够在早期发现癌症，尽早采取治疗，提高生存期，就是癌症筛查的意义。以乳腺癌为例，美国过去30年来，因乳腺癌相关死亡率下降了40%，Berry等^[9]在美国进行的一项研究表明, 美国乳腺癌死亡率的下降至少50%可归因于乳腺癌筛查, 并且筛查对死亡率下降的贡献大于治疗。2015年国际癌症研究会也证实，钼靶筛查可使50岁~69岁女性乳腺癌死亡率明显降低。这个数据足以凸显癌症筛查的意义。2013年5月，美国女星安吉丽娜·朱莉通过基因检测发现自己为BRCA基因突变，先后选择了预防性乳腺切除和卵巢切除，从而达到一级预防乳腺癌、卵巢癌的目的。由此，拉开了基因检测在恶性肿瘤领域诊治的疯狂时代。这是因为一旦出现BRCA1/2基因突变，未来罹患乳腺癌、卵巢癌的风险是50%~85%、15%~45%，远高于没有该基因突变的人群。但需要说明的是，BRCA1/2基因突变往往聚集在有家族史的家系中，特别是家族中有罹患乳腺癌、卵巢癌的成员，对于普通人群并不需要常规做这类基因筛查。目前，大部分基因检测对于评估将罹患癌症的几率可能性仍然很低，指导意义尚有限。　　

再看另一个红颜杀手宫颈癌。20世纪中期的美国，癌症死亡率排在第一位的是宫颈癌，但是从2012年癌症统计数据来看^[10]，美国宫颈癌的死亡率下降至15位，这得益于宫颈癌的相关筛查项目：细胞学涂片（巴氏涂片检查）及人类乳头瘤病毒（human papilloma virus,HPV）监测。美国预防工作服务组(US Preventive Services Task Force,USPSTF)推荐21岁~65岁的成年女性每3年必须接受一次细胞学筛查，或者30岁~65岁女性如果希望延长筛查的时间间隔，则推荐每5年进行1次细胞学检测联合HPV监测，并且将其条款规定为高度确认净获益率高的A类推荐。美国宫颈癌发病率逐年降低，除了相关条款的推荐外，HPV疫苗的研发成功并投入使用功不可没，是宫颈癌一级预防中重要的里程碑。　　

肺癌严重危及我国国民健康，在过去40年中，其发病率迅速升高，现已成为我国发病率、死亡率最高的癌症。根据统计数据显示，在2015年，我国有73.3万新发患者，并且有61.0万人死亡，分别占2015年中国癌症新诊断人数和死亡人数的17.1%和21.7%^[11]。USPSTF针对肺癌进行的B类推荐就是高度确诊净获益率为中度或者中度到高度的条款，即既往有吸烟史，吸烟量在30盒/年，且当前仍在吸烟或戒烟不超过15年的55岁~80岁成年人每年接受1次肺部低剂量CT筛查。同时根据统计数据显示^[12]，通过在高危人群中使用低剂量CT进行肺癌筛查, 可使肺癌死亡率比使用胸部X线进行筛查的患者低20%，还发现通过CT筛查出的肺癌约80%为Ⅰ期癌症，其手术治愈率达70%。　　

另外，美国在结直肠癌中的筛查也取得令人欣喜的结果。2017年,USPSTF发布的结直肠癌筛查指南中指出, 结直肠癌筛查应包括愈创木酯法粪便隐血试验、免疫化学法粪便隐血试验、多靶点粪便DNA检测、甲基化DNA SEPT9检测、全结肠镜检查、乙状结肠镜检查和CT等7种检测方法。其中, 粪便隐血试验应用最普遍, 通常用于一般人群的初筛检查。针对于结直肠癌提出了A类推荐条款，推荐国民每年进行1次粪便隐血试验，或者每3年进行1次粪便隐血试验并且联合每5年进行1次纤维电子结直肠镜检查，或50岁~75岁人群推荐每10年进行1次纤维电子结直肠镜检查。这正是美国近20年来结直肠癌死亡率逐年下降的原因所在^[2]，此外，民众对于疾病的了解及改善饮食习惯也是原因之一。

2.2 提高民众认知，唤醒民众防癌意识　　

首先，恶性肿瘤的发生及发展是一个缓慢且多因素、多阶段的过程。进行癌症筛查可以尽早地发现癌症及癌前病变，及时采取干预措施，可以延缓甚至阻断疾病的进程。其次，癌症筛查也是进行癌症科普的过程，提高民众对于相关癌症的认识，让民众不再谈癌色变，能够正确认识癌症，现在提倡的癌症慢性病管理的理念正是这样，把癌症当成高血压病、糖尿病一样进行管理，通过全程化、规范化管理，不仅提高患者的生存，而且可以提高民众的认识。最后，通过癌症的筛查可以促进健康生活方式及理念的推广。健康生活方式对于癌症预防的重要性也是不能忽视的，有研究显示^[13]，通过健康的生活方式可以预防约50%的癌症。所以癌症预防协会推荐了相关的健康生活方式，如拒绝香烟及减少酒精的摄入、多进食水果蔬菜、定期进行身体锻炼、规律作息、定期的体检、必要的癌症筛查等。雷海科等^[14]对我国城市社区居民进行了癌症早诊早治项目的现场文件调查显示，有61.8%的人一般等到身体出现异常才会采取行动进行检查。作为民众普遍文化水平较高的城市，还有这么大比例的人群直到异常才会进行检查，可见我国健康相关科普行动的滞后，全民健康知识覆盖的匮乏。所以，癌症的筛查与民众的防癌意识是相辅相成，相互促进的。　　

在当前癌症预防和治疗严峻的形式下，全球取得了可喜的成绩，且不难发现这正是癌症筛查推广的价值所在，并可以由此推测，未来的世界将因此发生改变。然而，任何事情都具有两面性，关于癌症筛查的利弊之争也是一样。对于癌症筛查的获益我们不可否认，但是其弊端以及风险也是不容忽视的。

3 癌症筛查的弊端

3.1 癌症筛查中的过度诊断　　

关于癌症筛查中的过度诊断问题是争议的焦点。现在癌症筛查的技术并不能判断早期恶性肿瘤的侵袭性以及肿瘤的生长速度。而且，既然是筛查就有一定假阳性的问题，这将直接导致过度诊断及治疗。因此，有很多专家断言，不是所有的癌症都适合筛查。例如，1999年韩国政府启动了一项全国性的体检计划，主要目的是减少癌症和常见病。广泛推广甲状腺B超检查，使得一种本来少见的癌症，成为了韩国最常见的癌症。据统计，2011年韩国甲状腺癌的诊断率是 1993年的15倍，但甲状腺癌相关的死亡率却保持稳定。　　

2014年，Lee等^[15]分析了1969年~2005 年关于尸检发现甲状腺癌的15项研究。发现从8 619例甲状腺标本中，检出了989例（占比11.5%）甲状腺乳头状癌，其中大多数为微小癌（直径小于1mm~3mm）。这正是尸检对于甲状腺癌存在过度检查提供的强有力的证据。甲状腺隐匿性癌与年龄及性别无明显相关性，甲状腺癌虽然是一种恶性肿瘤，大多数情况下它的危害性并不高，但是却能给患者带来极度焦虑，这种焦虑症状并不能成为临床手术治疗的指征。以下临床证据提示甲状腺结节恶变的可能^[16]：（1）颈部放射线检查、治疗史；（2）有甲状腺髓样癌或甲状腺乳头状癌、多发性内分泌肿瘤Ⅱ型家族史；（3）年龄＜14岁或＞70 岁；(4)男性；(5)结节生长迅速；(6)伴持续性声音嘶哑，发音障碍，吞咽困难和呼吸困难等；(7)质地硬，形状不规则，固定；(8)伴颈淋巴结肿大。超声检查发现实性结节微小钙化是诊断甲状腺癌的可靠依据，砂粒样钙化是甲状腺乳头状癌的特征性表现（特异性＞90％）。依据甲状腺结节的直径大小、形态、低回声、边界不清、微小钙化、内部及周边血流，颈淋巴结液化、转移及可能并存疾病等情况综合考虑能够提高甲状腺癌的超声诊断准确率。可疑者可行超声引导下穿刺活检（ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy,US-FNAB）。甲状腺细针穿刺细胞学检查为确诊甲状腺癌的金标准，这项技术被国内外专家所推荐，我国《超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检专家共识及操作指南：2018版》指出^[17]：直径≤1.0cm无高危因素的甲状腺结节，不推荐常规行穿刺活检。《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识：2016版》指出^[18]：对于低危的甲状腺微小乳头状癌患者，严格选择指征并充分结合患者意愿，可采取密切观察的处理。“指南”推荐可以观察的甲状腺癌为：（1）肿瘤直径≤5mm；（2）肿瘤不靠近甲状腺被膜；（3）无甲状腺家族史及青少年时期放射性暴露史；（4）并非病理高危亚型。所以在临床工作中，对于高度可疑恶性且不具备高危因素的甲状腺癌患者，作为临床医师可以推荐其定期复查，避免过度治疗。

正因为这样，我们要理智面对癌症筛查。根据当前医疗卫生水平及技术，没有哪一种技术能够精准地筛查出癌症，也不能根据结果完全判断及界定是否存在过度诊断。所以癌症筛查需要把握好度，不能过度也不能消极。

3.2 癌症筛查中的社会经济问题　　

进行癌症筛查不能盲目，一个筛查项目应用于临床前必须充分评估。第一，该种筛查方法的特异性及灵敏性，是否能较为精准地进行筛查；第二，筛查方式的安全性；第三，筛查是否有大量的临床研究及循证医学证据。其实，对于癌症筛查的经济效益主要问题在于“我进行某种癌症筛查，花一大笔钱值得吗”。不可否认，进行癌症筛查肯定有“陪跑人”，但生命是无价的，一旦发现了早期癌症，通过治疗改善预后是可以明确获益的。WHO的调查显示，达到相同健康标准所需的预防投入与治疗费、抢救费比例为 1∶8.5∶100；同样有统计显示^[19]，早期癌症患者的医疗费用低于5万元。所以癌症筛查作为一个筛查早期恶性肿瘤的重要手段，得到广为推崇。根据我国国家癌症中心公布的最新数据[14]显示， 2015年新发恶性肿瘤约392.9万人, 城市新发235.2万人，占全国新发总数的59.86%，死亡约233.8万人。对比既往10年, 恶性肿瘤的发病率保持约3.9%的年增长率, 而死亡率保持2.5%的年增长率。每年在恶性肿瘤方面的医疗支出高达2 200亿元，癌症负担不断加重。周海平等^[20]通过调查河北省邯郸市1 254例癌症死亡患者的治疗费用及死亡病例，因寿命减少造成的经济损失比较得出：邯郸市年癌症筛查的总费用约2.94亿元，进行癌症筛查早治而减少的治疗费用及经济损失约29.08亿元，在这部分收益中，仅仅节约的医疗费用就高达11.59亿元，邯郸市癌症筛查年投入-产出经济效益比约1 ∶9.89，可见癌症筛查是一项经济效益较高的抗癌举措。但是，并不是每个地区都能取得良好的经济效益，很多地区仍是背负巨大财政负担。没有哪一种筛查方法是经济合理的。筛查所花费的人力、物力、成本是不能避免的，如果折算成患者的获益及患者因此需要进行的治疗花费肯定是无法平衡的。所以，只要筛查在进行，这个问题肯定会存在，将来是否可以发现针对特定癌症的价廉有效的筛查方式，值得期待。

3.3 癌症筛查中的心理问题　　

对于癌症筛查必须要面对的一个问题就是患者心理问题。人们通过进行癌症筛查发现自己罹患癌症，这种心理恐慌是肯定存在的，短时间内无法接受，继而出现抑郁。根据2018.V1版《NCCN癌症临床指南：心理痛苦的处理》^[21]，不同国家及地区对于不同癌症患者调查显示，出现严重心理痛苦约20%~52%，情绪障碍发生率约30%~40%。对于癌症患者的心理痛苦是生理-心理-社会多因素相互交错互相影响所致，建议对于因癌症出现心理痛苦的患者进行多学科合作团队管理，并对于心理及精神障碍者建议转诊至心理健康服务部门进行专业心理疏导。多学科合作管理模式，对于医务工作者来说，需要加强与患者沟通并给予医疗建议，告知患者罹患癌症的情况，如果是恶性程度较高的癌症，如肝癌、肺癌、结直肠癌等，需建议患者尽快就诊，早期治疗延缓疾病进展，进而改善生存。并告知患者规范的治疗方案，切忌病急乱投医；如罹患恶性程度较低的癌症，如甲状腺癌，2014年，美国纪念斯隆凯特琳癌症中心发起甲状腺癌“观望项目”(wait-and-see program)^[22]，因此被诊断出甲状腺微小癌的患者可以选择暂时不做切除，而是定期检查，但是发现对于大多数微小乳头状癌的患者还是选择了手术治疗，可见“恐癌”并不是传言的“中国特色”，其实在现实工作中即使是预后较好的分化型甲状腺癌，也需要区别对待，对于完全包裹于甲状腺腺体内的微小乳头状癌，没有淋巴结转移，且没有远处转移，才能建议密切观察，对于不能坚持密切随访的仍需积极治疗。观察期间的心理紧张，或会伴随忧虑，需要给予心理疏导。其他类型的分化型甲状腺癌、髓样癌、未分化癌则应积极手术治疗。其实我国甲状腺疾病外科专家朱精强等^[23]认为现在定论甲状腺微小乳头状癌是否存在过度治疗仍为时过早，他们认为任何晚期的甲状腺癌都由微小乳头状癌发展而来，早期治疗风险小、获益高，并且在疾病早期进行处理可降低医疗成本。　　

另外，心理问题还可以表现于筛查结果为“假阳性”及“假阴性”的患者中。假阳性这部分人产生精神的焦虑，自我认定罹患癌症，造成生理及心理的负担。而假阴性者产生了虚假的安全感，自我认定安全，从而忽略了疾病发生中发展时可能产生的症状。

4 我国癌症早期筛查的建议

在我国，癌症筛查已基本覆盖，对于癌症筛查的争论不应该停留在是否该进行，而是应讨论该怎样进行且怎么做好。

4.1 改进筛查技术，寻求价廉效实的筛查技术　　

随着医学的飞速发展，对于癌症筛查的新技术、新进展的学习及探索将永不停止。最新的基因组学、代谢组学、大型的数据库等都将为癌症的筛查提供新的技术及新的方向。另外，人工神经网络特别是深度神经网络算法，使得人工智能（artificial intelligence，AI）在各个领域取得了引人注目的成绩。AI与医疗的深度融合，创造了医学影像学新的发展方向，具有巨大的应用前景。刘晓鹏等^[24]利用AI形成的算法测试1mm及5mm层厚的T1期肺癌患者胸部CT与人类读片进行比较，发现对1mm层厚组中，AI与人工读片对于肺癌结节和阴性对照读片的检测率相似，两者之间比较无显著差异。而在5mm层厚组中，AI对肺癌结节的检出数优于人工读片，敏感性更高，但误报数增多，特异性稍差。发现通过AI自动学习早期肺癌的CT图像，可以达到诊断早期肺癌的作用，并且可以提高诊断时效性。现在AI在乳腺癌的筛查中也广为应用^[25]，通过与乳腺钼靶、乳腺MRI、乳腺B超及乳腺病理多模态的结合保证了乳腺癌诊断灵敏度，同时也提高诊断时效性。随着AI技术的发展，其应用于恶性肿瘤的疗效评估及预后分析值得期待，AI与医学领域的跨界融合，将有望造福整个人类社会。　　

我们应该积极推进癌症筛查的发展，鼓励民众积极参与，同时探索灵敏度高、准确性高的筛选方式。政府可以考虑加大对于癌症筛查的支持，不论是在政策上还是技术上，而且需要注重人才的培养，只有合理的政策、成熟的技术、优秀的人才，我们才能探索癌症筛查的未来，找寻最优的筛选方案，造福社会、造福民众。

4.2 因地制宜选择合理的筛选方式　　

首先，不同的地方癌症的发病率不尽相同，癌症筛查需要因地制宜、因癌而异。同时，更需明确并不是所有的癌症都适合筛查的。有些癌症，如乳腺癌、结直肠癌、肺癌等已通过全球多个国家的实践和相关经验的累积而基本成熟，我们进行推广时，应根据当地癌症发病率及当地的医疗水平进行推广，避免不切实际的方式，选择合理的筛选方式，杜绝医疗资源的浪费及减少财政负担，同时可以减少过度医疗。例如，我国乳腺癌钼靶筛查工作多由县级医院及社区卫生服务站承担，在临床工作中发现，众多地区对乳腺癌筛查时将钼靶筛查覆盖到任何年龄阶段，这既造成经费的浪费，更伤害年轻女性身体健康。所以，美国预防服务工作组推荐50岁～74岁女性每2年进行1次筛查；美国癌症学会提出45岁～54岁女性每年接受1次筛查，55岁以上女性每2年或继续每年接受1次乳腺X线筛查；结合我国乳腺癌发病高峰年龄有别于西方国家，《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》中对乳腺癌一般风险女性的建议是40岁～49岁、70岁以上女性每年接受1次机会性筛查；50岁～69岁女性每1年～2年进行1次机会性筛查或群体性筛查。而《中国女性乳腺癌筛查指南》[26]推荐：（1）45岁～69岁的一般风险女性,推荐进行规律性筛查 （A级推荐）；（2）40岁～44岁的一般风险女性, 应有机会接受筛查。接受筛查前，鼓励其在充分了解乳腺癌筛查的潜在收益、风险和局限性之后，与医生共同确定个体化决策 （B级推荐）；（3）年龄<40岁的一般风险女性，推荐不接受规律性筛查；（4）年龄>69岁的一般风险女性，身体健康且预期寿命>10年，如有意愿，应有机会接受筛查（B级推荐）。基层医师对于筛查指征把控不严，为了完成筛查工作量滥用乳腺钼靶检查的现象比较普遍。另外，对于年轻人来说，过早地进行乳腺钼靶筛查将增加患癌风险^[27]，并且有研究显示长期行钼靶筛查，辐射暴露组罹患肺癌的相对风险比为1.78，而因心梗病死的相对风险比为1.27^[28]。所以，需要足够重视及把控乳腺钼靶筛查的指征，减少不必要的风险。推荐在临床工作中先行乳腺触诊，再进行对人体无创的乳腺超声检查。对于年轻的腺体较为致密的女性首选乳腺超声检查，而对于腺体已经松弛退化的中老年女性可推荐乳腺钼靶筛查，而当一个检查发现有病灶但无法明确性质的情况下，建议将两者结合可以提高早期乳腺癌的检出率，以便及早治疗。如这两项仍无法明确，建议进行乳腺MRI检查，或者结合临床需求进行穿刺活检。　　

其次，在癌症筛查过程中，需要根据当地情况提高公民自我健康管理的认识。中国地广且民族众多，各地风俗习惯不同，不同地区生活方式差异较大。根据2017年全国肿瘤登记中心收集的全国恶性肿瘤登记资料分析显示，肺癌、结直肠癌、胃癌、肝癌在东、中、西部地区均较常见；东、西部地区乳腺癌较常见；中部地区食管癌较常见。所以，不同地域癌症负担具有差异性，应根据当地情况有重点地选择癌症筛查项目，可以一定程度上减少经济负担。就我国甲状腺癌发病情况来说，2003年~2007年我国甲状腺癌发病率和死亡率每年分别以14.51%和1.42%的速度上升^[29]，从天津、杭州、上海等地方数据来看，甲状腺癌已成为女性发病率第三位的恶性肿瘤。甲状腺触诊、CT对甲状腺癌筛查获益是非常有限的，特别是触诊检查更加局限，彩超虽然获益明显，但现在并无直接研究对比进行筛查人群与未筛查人群的预后情况的大数据。但是，细针穿刺细胞学检查是评估甲状腺结节性质敏感性、特异性最高的方法，被国内外指南所推荐。我国《超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检专家共识及操作指南：2018版》^[17]指出：直径≤1.0cm无高危因素的甲状腺结节，不推荐常规行穿刺活检。《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识：2016版》^[18]指出：对于低危的甲状腺微小乳头状癌患者，严格选择指征并充分结合患者意愿，可采取密切观察的处理。虽然这个与癌症三级预防的观念相左，目前在学界争论很大，并未形成指南，但这或许是考虑“因癌而异”、“甲状腺癌是惰性癌”的缘故吧。虽然，前文述及甲状腺癌筛查获益有限，但对于甲状腺手术治疗的并发症及危害是肯定的。有研究预计每100台甲状腺手术出现2例~6例永久甲状旁腺功能减退，伴淋巴结清扫术则发生率更大。永久性喉返神经麻痹的发生率差异较小（14个研究组），预计每100例手术（包括或不包括淋巴结清扫）出现1例~2例^[30]。所以需严格把控甲状腺筛查的指征，减少不必要的经济负担和过度治疗。　　

众所周知，癌症治疗是需要高成本负担的。对个人来说罹患癌症后将影响到家庭、生活、工作等，产生较大的负担。对于社会来说，生产力的损失、医疗资源的消耗、社会发展可持续性的影响，都是无形的损失。所以，应该对于不同地区启动不同的医疗卫生政策，营造良好的社会支持环境，通过各地区个体化的政策，推进各地的癌症筛查，实现到2030年我国总体癌症的生存率提高15%的目标。同时，根据各地区特点，针对不同癌症筛查的探索，明确重点筛查对象，缩小筛查范围，尽早推行有效可行的筛查方案，完善制度，落实配套，积极开始筛查行动。

4.3 建立合理的筛查模式　　

就目前来说，我国进行癌症筛查是社区负责动员，社区医院负责参与，大型医院负责诊疗的模式。其实，大型医院无论在技术成熟度、筛查的效率和准确性来说都是遥遥领先的。有研究调查显示，大多数居民认为筛查机构的级别越高越好，这与目前我国大部分患者就医的机构选择倾向是一致的。基于此，笔者建议：第一，可以在大型医院内建立专门的筛查部门，或者将社区医院纳入大型医院管理，如通过医联体模式来实现同质化管理，加大大型医院在癌症筛查中的参与度，并与疾控部门紧密联系，从而提高癌症筛查的效率和筛查人群的获益程度。第二，鼓励社区建立随访及全程管理机制，将患者及患者直系亲属均纳入管理体系，加强对于恶性肿瘤的监管，从长远角度改善患者生存。第三，政府机构、教育机构和卫生系统，应积极推进全民健康教育，社区、企事业单位、学校和政府行政机构，定期进行健康科普讲座，并纳入绩效考评等精细化管理。以此鼓励民众进行癌症筛查，提高民众的防癌意识，加强癌症的一级预防，让癌症的筛查常态化、规范化，促进社会乃至国家的可持续发展。总的来说，癌症的筛查是有利有弊的，应该怎样趋利避害值得大家关注，我国癌症筛查需要及时总结自己的经验并吸取国外经验，积极开拓创新，获取我国癌症筛查的社会效益与经济效益的最大平衡。

参考文献

可上下滑动查看

[1]International Agency for Research on Cancer.GLOBOCAN 2018,Cancer Incidence and Mortality Worldwide and by Region[EB/OL].(2018-09)[2018-09-14].http://gco./today/home.

[2]SIEGEL R L,MILLER K D,JEMAL A.Cancer statistics,2018[J].CA Cancer J Clin,2018,68(1):7-30.

[3]World Health Organization.Guide to cancer early diagnosis[EB/OL].(2017-02-03)[2018-04-10].http://www./cancer/publications/cancer_ early_diagnosis/en/.

[4]MALVEZZI M,BERTUCCIO P,LEVI F,et al.European cancer mortality predictions for the year 2013[J].Ann Oncol,2013,24(3):792-800.

[5]UK Colorectal Cancer Screening Pilot Group.Results of the first round of a demonstration pilot of screening for colorectal cancer in the  United Kingdom[J].BMJ,2004，329(7458):133.

[6]李倩,代敏,李霓,等.日本肿瘤预防控制概况[J].中国肿瘤，2011，20（3）：174-177.

[7]中华医学会网.中国肿瘤防治进展［EB/OL］.(2018-02-02)[2019-04-10].http://www．cma．org．cn /art/2018/2/2/art_1283_20350.html．

[8]中华人民共和国卫生部.《城市癌症早诊早治项目管理办法（试行）》发布[J].中华医学信息导报,2012,27(22):6.

[9]BERRY D A,CRONIN K A,PLEVRITS S K,et al.Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer[J].N Engl J Med,2005,353(17):1784-1792.

[10]TORRE L A,BRAY F,SIEGEL R L,et al.Global cancer statistics,2012[J].CA Cancer J Clin,2015,65(2):87-108.

[11]郑荣寿,孙可欣,张思维,等.2015年中国恶性肿瘤流行情况分析[J].中华肿瘤杂志,2019,41(1):19-28.

[12]ABERLE D R，ADAMS A M,BERG C D,et al.Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening[J].N Engl J Med,2011,306(5):395-409．

[13]IYER N S,OSANN K,HSIEH S,et al.Health Behaviors in Cervical Cancer Survivors and Associations with Quality of Life[J].Clin Ther,2016,38(3):467-475.

[14]雷海科,董佩,周琦,等.我国城市地区人群癌症筛查需求调查分析[J].中华流行病学杂志,2018,39(3):289-294.

[15]LEE Y S,LIM H,CHANG H S,et al.Papillary thyroid microcarcinomas are different from latent papillary thyroid carcinomas at autopsy[J].J Korean Med Sci,2014,29(5):676-679.

[16]陈光,范志民.甲状腺、乳腺外科发展现状与展望[J].中华普通外科学文献:电子版,2010,4(6):515-517.

[17]田文,孙辉,贺青卿.超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检专家共识及操作指南:2018版[J].中国实用外科杂志,2018,38(3):241-244.

[18]高明,葛明华,嵇庆海,等.甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识：2016版[J].中国肿瘤临床,2016,43(10):405-411.

[19]倪志松,邹跃威,刘卫东,等.山东省 5 县癌症者治疗方式和医疗费用及其相关性分析[J].山东大学学报：医学版,2018,56(6):69-75.

[20]周海平,周海英,李水富,等.癌症预防筛查经济效益探索[J].中国卫生经济,2013,32(11):69-70.

[21]齐伟静,胡洁,李来有.2018.V1版《NCCN癌症临床指南:心理痛苦的处理》解读[J].中国全科医学,2018,21(15):1765-1768.

[22]GALBO T,PERRY R J,JURCZAK M J，et al.Saturated and unsaturated fat induce hepatic insulin resistance independently of TLR-4 signaling and ceramide synthesis in vivo[J]．PNAS,2013,110(31)：12780-12785.

[23]朱精强，雷建勇.甲状腺微小乳头状癌过度治疗与不足[J].中国实用外科杂志，2016,36(5):520-523.

[24]刘晓鹏,周海英,胡志雄,等.人工智能识别技术在T1期肺癌诊断中的临床应用研究[J].中国肺癌杂志,2019,22(5):319-323.

[25]陈瑶,吕青.人工智能在乳腺癌筛查与诊断中的研究现状[J].中国普外基础与临床杂志,2019,26(5):625-630.

[26]黄育北,佟仲生，陈可欣，等.《中国女性乳腺癌筛查指南》解读（精简版）[J].中国肿瘤临床,2019,46(9):432-440.

[27]BERRINGTON DE GONZALEZ A,REEVES G．Mammographic screening before age 50 years in the UK:Comparison of the radiation risks with the mortality benefits[J].Br J Cancer,2005,93(5):590-596．

[28]CLARKE M,COLLINS R,DARBY S,et al.Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival:An overview of the randomised trials[J].Lancet,2005,366(9503):2087-2106．

[29]刘玉琴,张书全,陈万青,等.中国2003-2007年甲状腺癌发病死亡现状及流行趋势分析[J].中华流行病学杂志,2012,33(10):1044-1048.

[30]朱涛,徐洁,田甜,等.2017年美国预防服务工作组甲状腺癌筛查推荐声明解读[J].肿瘤防治研究,2018,45(9):710-714.

原文标题“浅谈我国癌症筛查的利弊”，发表于《医学与哲学》杂志2020年第41卷第1期，5-10页。