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阿联笔记，记知识，长见识。 <阿联说> 确定要做手术了 大做呢 还是小做呢 切开呢 还是闭合复位呢 那么我们有一个结论就是，如果要是单纯的韧带损伤。通过我们的检查证明它是一个相对来说位置还是很好的这种损伤。我们可以通过闭合穿钉的方法。 因为现在我们有很多技术来进行闭合来进行固定的方法，但是也有人认为只要是有关节内的损伤了，都应该进行切开复位。 但是在切开复位的时候，我们一定要注重局部软组织的条件。但有一个原则，一定要达到解剖复位的情况下，我们不能因为做了一个手术增加病人感染的机会。 为什么说有的医术要给病人做切开复位呢？大部分要做切开复位。 因为我这有一篇文章，在进行一组病例当中，一部分病例就进行闭合复位。另外一部分进行切开复位在它的随机性研究当中进行闭合复位的。它做了6个病例，仅有2个病例，33%的病人它复位的效果是满意的。 另外一组切开的呢，它做了22例，有19例它的复位的效果是满意的。它最终的结论就是建议这类损伤，最好是进行切开来进行复位来进行固定。 我们跟大家讲我们要注重我们病人的软组织情，要尊重病人软组织的条件。那么当然有一部分病人我们一定要给病人去做急诊手术切开复位固定。比如我们开放性损伤，我们在清创的同时可能给病人做Lisfranc损伤的治疗。 另外一部分就是说我们有血管神经损伤的时候，可能有骨筋膜室综合征。可能出现局部的血运问题，出现坏疽的这种情况。 我们要早期的给病人进行切开复位，也可以给病人进行早期的手术内固定，一定要在24小时之内。如果一旦要超过24小时，到达病人最高的肿胀期的时候，如果要进行手术对于软组织的愈合会有很大的问题。 那么我们一定要像这张图表现的：如果要是没有在急诊做手术的情况下，我们一定要在我们的足部皮肤出现软组织的皱褶征的情况下去给病人做手术。那么这个时间我们可能等待一周10天或者半个月的时间。 手术的切口呢，我们可能选择根据我们损伤的累及的范围可能选择单一的切口，也可能选择双切口。 切口的部位呢，根据我们受伤的部位不同可以选择在足背的不同部位。同时我们一定要做好切口的长度，和皮瓣的宽度的一个很好的一个比例，防止出现皮瓣坏死的情况。 那么接下来之后我们了解到了我们一个治疗的原则，以及我们是否给病人做微创的还是切开的手术。 接下来我们要了解一下我们如何给病人做固定的手术？ 刚才我们说了，拱门型的结构。恢复了解剖结构之后，很重要的就是我们通过各种各样的方法来给病人进行组成拱桥一样的骨之间的固定。这种固定有一个原则，在这个原则之上是我们就很好的理解如何来进行我们Lisfranc损伤相关的各个骨与关节脱位的固定。 这个原则来源于2001年的时候Chiodo和Myerson他提出了一个我们中前足跖跗关节的一个三柱理论。这种三柱理论，它的原则就是说我们的内侧柱是由我们内侧的跖骨和内侧的楔骨组成。我们的外侧柱是由四、五跖骨和外侧的骰骨组成，中间柱由第二第三跖骨和中间和外侧的楔骨来组成。 最开始我们在讲解剖和病人基本的定义的时候我们也说到了，中间柱是最稳定最牢固的，其次是内侧柱，较为灵活的就是外侧柱。所以在这种情况下，我们在固定的时候有一个原则。 我们在中间柱和内侧柱的话我们可以做牢固比较坚实的固定，甚至一部分病人我们可以进行跨关节的融合。因为对于中间柱和内侧柱，我们有一个舟骨和跟骨形成另外一个关节可以代偿我们这一部分的僵硬固定和融合。 但是对于外侧柱，仅仅有一个跖骨和骰骨这样一个的关节，接下来就是骰骨和跟骨形成的关节。所以外侧柱一定不能够做牢固固定，外侧柱只能做弹性固定。 我们可以采用克氏针的方法或者是采用骑缝钉的方法来进行外侧柱固定，但是对于中间柱和内侧柱我们可以采用螺钉或者是钢板的方法进行固定。 我们了解到这个原则之后，我们就很好的来进行我们如何给病人进行固定。固定和复位的顺序我们也有一个基本的原则：先固定内侧柱，然后再固定中间柱，最后再固定外侧柱。 因为我们内侧柱它的特殊的解剖结构如果我们要给它做很好的复位了之后，对于中间柱可以根据内侧柱作为一个参照来进行复位，外侧柱也可以参照中间柱来进行复位。 而且我们内侧柱在进行复位的时候有一个特点，大家一定要注意。我们内侧柱的跖骨很多没有经验的医生，会拼命的把跖骨摆在一个中立的位置。实际上内侧的跖骨是有一个向内侧25度的跖内翻的。我们要是把第一跖骨的放在25度跖内翻之后，那么我们接下来呢跗骨之间以及跖间的复位就很好复位了。这一点提醒大家注意。 固定的方法刚才也跟大家说了，如果讲了刚才的三柱理论我们就应该知道在什么部位用螺钉？在什么部位用钢板？在什么部位用克氏针？还有一部分病例我们需要用外固定支架呢去进行临时的固定，去进行撑开。 为什么有的时候要用外固定支架呢？因为在涉及到刚才我们说在X光片检查的时候，一定要看有没有相关的内侧柱和外侧柱长度的丢失？有没有相关的楔骨和骰骨的压缩性骨折？甚至是舟骨的压缩性骨折？ 如果这种压缩性骨折你不能够很好的稳定的固定的情况下，我们需要外固定的支架去进行支撑一段时间。 比如说我们这个示意图大家可以看到，我们的外侧柱，骰骨有骨折了。我们用了一块小的固定钢板，没有跨关节的，但是它的长度可能会在后期的治疗过程当中可能会丢失，这个时候我们用一个外固定支架做个支撑，就能够很好的降低防止它的外侧柱长度的短缩。
那么这是个病例，这个病例，可以看到我们就像刚才那个示意图一样，外侧的骰骨有骨折的情况，我们用一个外固定支架做一个支撑。 另外同时我们也看这么一个年轻的病例。
这个病人的话呢高处坠落伤，已经诊断为是Lisfranc损伤。
那么针对于这种损伤呢，我们可以看到明显的内侧的楔骨粉碎性的骨折。是吧？通过它的一个标准的一个正位像和斜位像，可以看到很清楚。
通过CT呢进一步证明了内侧的楔骨是粉碎性骨折。
我们为了防止它的内侧柱的短缩，我们在给病人做内侧的楔骨固定的同时，给病人支撑了一个外固定支架，这样可以防止它的内侧柱的短缩。
在做手术当中有很多医生有自己的复位技巧。我的经验是在做复位的时候，首先它可能发生的内、外侧柱的短缩，关节的脱位，向跖侧的脱位。这个时候我们一定要纵向牵拉踇趾和其它的足指。用手指把中足局部做加压，加压的目的也是为了复位。我们这5块跖骨和4块楔骨形成拱门一样的结构。 还有一个大家不要忘了，刚才和大家讲的，我们第一跖骨有一个解剖性的向内25度的跖内收，所以在这个时候内尽量把前足内收。 同时最不稳定的也一直跟大家强调很可能存在第一、二跖骨和内侧楔骨之间的不稳定，也就是说我们Lisfranc损伤。 在这种情况下呢不稳定的情况下，我们一定要复位Lisfranc关节第一、二我们的跖骨和内侧的楔骨，我们可以用钳夹内侧的楔骨和第二跖骨的基底，而且呢缓慢加压。缓慢加压之后呢用克氏针进行临时固定。然后呢我们可以采用空心螺钉的方法或者是额外用螺钉的方法进行固定。 在这一点上也有很多医生不建议使用空心钉，认为空心钉的强度比较差。也有很多医生呢说我们在克氏针临时固定的时候，我们顺着克氏针直接做空心钉固定，这样方便我们手术。 当然，这个可能跟医生自己的经验以及之后给病人做的康复都是有关系的。但是的的确确我们Lisfranc损伤它累及的关节，累及到的骨块骨头太多了，所以说有的时候在做手术过程当中的时候，照顾得了这，照顾不了那。
因此我们在做手术过程当中要学会利用克氏针，复位了一个部位用克氏针做一个临时固定。这样的话呢在临时固定之后我们可以采用相应的固定的板钉去进行以及骑缝钉去进行接下来的手术操作。
那么在手术操作过程当中，我们较多的使用螺钉。使用螺钉我们可能要固定跖骨和相关的跗骨，楔骨和骰骨，而且这些骨头都是比较小的骨块，很容易被打劈，有时候皮肤比较薄的部位还要进行埋头钉的设计。 在整个操作过程当中一定要小心，不要造成我们医源性的进一步的骨折。
我们如何复位Lisfranc关节？也就是刚才一直强调的中前足那把钥匙的关键韧带。我们一把巾钳夹在我们跗骨也就是内侧楔骨的后内侧，然后用巾钳的另一端夹在我们第二跖骨的基底部位，然后逐渐加压，逐渐加压之后用螺钉固定。不是用螺钉来进行加压，而是我们通过巾钳加压位置合适了，螺钉维持在那个位置就可以了。这也是我们需要跟大家强调的一个手术技巧。
看这个病例，一个34岁的一个男性，外伤之后诊断为明确的Lisfranc损伤，而且损伤很重。
大家看到包括我们的关节的脱位，在正位上以及在它的斜位上，看到了第一、二以及第三、四、五都有关节的脱位。 这张片子，我们通过跖骨和楔骨的它的连续性都可以看到它失去了它应有的解剖位置，而且从我们这个足的外伤之后的影像学表现发现，患足向外有一个明显的外翻倾斜。我们应该有的第一、二尤其第一跖骨内翻的这种解剖结构，完全丧失。
而且是以我们中前足的中心较为肿胀。如果要是病人来了之后通过这个病史我们就要高度怀疑这个病人是不是有Lisfranc损伤？
CT能给我们提供更好的影像学表现尤其是在第二跖骨的基底部，有撕脱性骨折的情况，很有可能发生Lisfranc韧带的损伤了。而且跖骨之间的间隙呢也明显增宽，肯定是大于1个毫米的。
我们给这个病人做了单切口，因为它是一个不是很复杂的应该是一个Myerson分型Ⅰ型的向一个方向的一个病例，所以说比较容易复位，也比较容易进行固定。 我们按照刚才的原则，就是内侧柱和中间柱可以达到一个稳定的治疗，但是外侧柱一定要达到一个弹性固定。
我们给病人做了一个内侧柱第一跖骨和内侧的楔骨的螺钉固定，同时按照Lisfranc韧带的方向做了内侧的楔骨和第二跖骨的固定，同时我们也给病人做了外侧的克氏针，做了外侧柱的稳定性的固定。
那么另外一个手术技巧我跟大家要强调的就是，我们Lisfranc损伤涉及到的关节太多，不但涉及到跖骨和舟骨，涉及到跖间的关节，实际上它还涉及到一个跗骨之间的关节，也就是3块楔骨和一个骰骨之间的关节。 同样骰骨之间和跗骨之间的关节的脱位损伤也属于是Lisfranc损伤。也是我们往往容易漏诊和治疗过程当中我们没有达到很好治疗的一个因素之一。所以说我们在发现了有跗骨之间的不稳定的时候的情况下，我们同样要给病人做固定、做治疗。
我看了一篇文章，这个医生做了3例Lisfranc损伤。术前没有发现相关的跗骨之间有不稳定的情况，在整个术中以及术中手术记录过程当中都发现了这3例有跗骨之间的不稳定。所以说跗骨之间这种不稳定的发生率还是非常非常高的。 那么这个病人有跗骨之间的不稳定我们如何做固定呢？因为它是一个拱门一样的结构，需要一个坚强的固定，所以我们在跗骨之间打入了两枚螺钉。
这个是两枚螺钉的情况，而且跗骨之间形成的结构是有角度的，是有拱门样的楔型结构。我们一定要忌讳把这个螺钉打到了足底跖侧，这样会伤跖侧和足底的血管和神经。
我们应当有一个方向，大概是20度的方向，来进行跗骨的固定，这样就能够有效的保护我们血管和神经的损伤。
比如这个病例。这个病例的话呢也是一个比较明确的Lisfranc损伤而且很严重。
我们在通过我们刚才学习了解到它累及到的部位以外，我们也看到了，它发生了跗骨之间的脱位和不稳定。内侧的楔骨，中间的楔骨和外侧的楔骨的脱位。
通过CT更加明确了我们脱位的方向和脱位的情况，以及我们这几块跗骨之间的脱位情况。
我们给病人做了常规的刚才给大家讲了原则的治疗之后，我们也给病人做了跗骨之间的螺钉内固定。
从这个病例我们可以看到，我们及考虑到了跖间，考虑到了Lisfranc韧带，也考虑到了跗间，也考虑到了跖跗关节，也考虑到了内外侧柱和外侧柱，内侧柱和外侧柱之间，它们基本的固定原则。 （未完待续）
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