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各位读者，大家好！ 近期，我们将制作一期来源于「河南足踝」和「山东足踝」的前中足常见足病专辑，该专辑由郑州市骨科医院的王翔宇教授团队和山东大学第二医院的胡勇教授团队，从多年临床诊疗和经验积累出发，针对前中足的临床解剖和生物力学等基础知识、临床诊断和治疗、手术治疗中的术式及其组合应用等，以及临床典型病例分别进行分享。 今天，由郑州市骨科医院的王翔宇教授团队为大家带来的「合并足外侧柱短缩的Lisfranc损伤」。 本文回顾了Lisfranc损伤的历史，介绍其病因、诊断和手术治疗，并分享了相关病例，希望给大家带来帮助。 一、历史回顾 ▶ 18世纪：法国Jaqcuee Lisfranc医生首先命名此关节，当时他在为足坏死的士兵做截肢手术时，发现通过这个关节可以不用截断骨骼。 ▶ 1909年：对跖趾关节损伤进行专题研究（Quenu及Kuss提出Quenu-Kuss分型）。 ▶1951年：命名Lisfranc关节复合体（Gissane）。 ▶ 1960年：对解剖复位与良好的功能预后之间的关系存在分歧（手术或手法、切开复位或闭合复位） ▶ 1970年：“解剖复位是良好预后的前提”的观点得到广泛认同。 ▶ 1982年：决定Lisfranc损伤预后的关键因素是有效的维持关节的精确定位（Goossen等）。 二、Lisfranc损伤 1 概述 ▶ 定义 ● 狭义：第2跖骨基底部与内侧楔骨组成的关节（Lisfranc韧带） ● 广义：跖跗关节复合体、跗中关节 ▶ 组成 ● 第1跖骨与内侧楔骨→ 内侧纵弓 ● 第5跖骨与骰骨→ 外侧纵弓 ● 内中外楔骨和骰骨→ 横弓  ▶ 损伤 ● 狭义：仅指累及跖趾关节、跟骰关节 ● 广义：合并舟骨、骰骨骨折、跗中关节损伤 ▶ 骨性结构特征 ● 正位X线表现为“城墙”样、“卯榫”样结构 ● 横轴位：倒三角、“拱桥状”、“抛物线”外形，横弓顶点位于第2 跖骨基底（Keystone）  2 病因 ▶ 根据受力部位 ● 直接损伤：常伴有严重软组织损伤，如重物砸伤、交通伤 ● 间接损伤：力的传导 ▶ 根据受力大小 ● 低能量损伤：扭伤（单纯Lisfranc韧带损伤，隐匿） ● 高能量损伤：复杂 3 诊断 发病率约占所有类型骨折的0.2%，首次就诊的漏诊率为15.4% ▶ 临床表现 ● 一般表现：跖跗关节处疼痛、肿胀、畸形、活动受限 ● 特有表现：足底以Lisfranc关节为中心瘀斑，不能负重。 ● 危险表现：足背动脉消失、骨筋膜室综合征  ▶ 检查 ● 体格检查：诱发疼痛试验 ● 影像学检查：X线（正、斜、侧位、负重位）CT、MRI ● 3D打印技术  ▶ X线表现 ● 正位 ①第1跖骨基底的外侧缘与内侧楔骨的外侧缘是否是一条直线 ②第2跖骨基底的内侧缘与中间楔骨的内侧缘是否是一条直线 ③第1、2跖骨间间隙与内、中楔骨间间隙是否相当  ● “斑点征”（Fleck sign） ● 距舟、舟楔、跟骰关节有无脱位，骰骨、跟骨前突有无骨折 ▶ Myerson分型 ● A型损伤：同侧性损伤，包括5块跖骨整体移位，伴或不伴第2跖骨基底部骨折，移位方向多为外侧或背外侧 ● B型损伤：为部分移位，一个或多个关节保持完整。 B1型：仅涉及内侧性的移位，有时累及楔间或舟楔关节 B2型：外侧移位，对累及第一跖楔关节 ● C型损伤：为分离性移位，可以是部分（C1）或全部（C2），通常是高能损伤，伴有明显的肿胀，易于发生并发症，特别是骨筋膜室综合征 三、治疗 ▷ 保守治疗 ▷ 手术治疗 1 手术时机 ▶ 局部水肿出现之前或水肿消退皮纹征出现，若出现骨筋膜室综合征，必须立即切开筋膜减张。 ▶ 急性Lisfranc损伤在伤后6周内任何时间行外科手术，结果无明显差异。（急性期） ▶ 超过6周，由于软组织瘢痕，解剖范围增加，Lisfranc韧带回缩，导致手术效果降低。（亚急性期） ▶ 3个月内的无骨折的Lisfranc损伤，仍可行ORIF，超过3个月，关节软骨退变者行关节融合（内、中柱）。（陈旧性）  2 手术方法 ▶ 闭合复位经皮穿针（钉）固定 ● 适应于轻微Lisfranc损伤，儿童或具有切开复位内固定禁忌症患者 ● 优点：操作简单、手术时间短、对软组织干预少 ● 缺点：钉道感染、固定不牢、复位丢失 ▶ 切开复位内固定 ● Myerson等指出闭合复位经皮穿针不能达到解剖复位，术后发生创伤性关节炎几率高，其远期疗效远不如切开复位内固定，因而建议采取积极的态度实施开放的手术治疗。 ● Lisfranc损伤治疗的金标准为解剖复位、牢固内固定 ● Lisfranc韧带因解剖位置无法修复，骨性结构的解剖复位，有利于瘢痕愈合。 3 内固定材料选择 ▶ 克氏针 ▶ 螺钉 ▶ 跨关节钢板，避免关节面破坏，尤其适合跖骨基底部粉碎骨折、骰骨、跟骨前突压缩骨折。 4 切口选择 ▶ 标准双切口：足背1、2跖骨间和3、4跖骨间双切口，间距3cm以上 ▶ 有学者推荐三切口： ● 第1切口位于第1跖楔关节内侧 ● 第2切口位于第2跖骨基底部背侧 ● 第3切口位于第4跖骨背侧  5 复位顺序 2004年，Sands根据中足解剖特点提出“三柱理论” ▶ 内侧柱——第1 跖骨基与内侧楔骨 ▶ 中间柱——第2、3跖骨基与中间、外侧楔骨 ▶ 外侧柱——第4、5跖骨基与骰骨 6 固定 ▶ 固定顺序 ● 常规固定顺序：内→外 ● 合并外侧柱短缩，如骰骨骨折、跟骨前突骨折。固定顺序：外→内 ● 跖跗关节复合体损伤。固定顺序：由近及远 舟楔关节→楔骨间关节→内侧柱→中间柱→外侧柱  ▶ 固定方向 由远及近（跖骨向楔骨） ▶ 固定原则 ● 内侧柱、中间柱坚强固定（矢状面活动度内3.5mm、中0.6mm） ● 外侧柱弹性固定（指第4、5跖骨和骰骨关节，矢状面活动度13.0mm） ● 6周后拔出外侧柱克氏针 ● 4个月后可取出钢板、螺钉 ● 术前告知患者长期负重可能导致内固定物断裂无法取出  三、病例分析 1 病例一 ▶ 患者信息 ● 年龄：62岁 ● 性别：女 ● 职业：务农 ● 主诉：“右足被车轮碾压后疼痛、活动受限2天”由外院转入 ● 查体：右足肿胀明显，可见大片瘀斑，跖跗关节内侧和骰骨处压痛明显，中足活动时疼痛，足背动脉搏动良好  ▶ 分析  A—第2跖骨基底部骨折，向外侧移位（中间柱） B—第2跖骨向骨侧移位，高于楔骨（中间柱） C—第1跖骨向外侧移位（内侧柱） D—骰骨压缩性骨折（外侧柱） ▶ 诊断 1、右足Lisfranc损伤（Myerson分型B2型） 2、骰骨压缩性骨折 ● 骰骨如何处理？复位顺序？ ▶ 骰骨功能 ①中足唯一支持足外侧柱 ②构成足外侧纵弓 ③骰跖关节构成足外侧柱背侧、跖侧所有活动 ▶ 骰骨骨折分类 ①撕脱性骨折 ②压缩性骨折：前足外展，“胡桃夹”、“坚果钳”骨折，可合并腓骨长肌腱损伤、舟骨结节撕脱性骨折、周围关节脱位等 ③Ⅰ型撕脱性骨折、Ⅱ型撕脱性骨折、Ⅲ型涉及单关节的压缩骨折、Ⅲ型涉及双关节的压缩骨折 ▶ 骰骨骨折治疗 ①保守治疗：短缩＜3mm且无关节面移位者 ②手术治疗：首先恢复外侧柱长度，其次保留骰跖关节的活动度，最后修复跟骰关节 ③在复杂的中足损伤中，首先恢复外侧柱长度 ④一期跟骰关节、骰跖关节融合适用于关节面严重粉碎且活动量较少患者 ⑤复位：撑开器 ⑥固定：克氏针、螺钉、桥接钢钉、骰骨钢钉，必要时植骨 ▶ 手术步骤 ①骰骨压缩＞3mm且跟骰关节面有移位，手术 ②撑开器恢复长度，关节面复位 ③桥接钢板跨跟骰关节固定，重建外侧柱和外侧纵弓 ④桥接钢板跨跖楔关节固定内、中柱 ▶ 术后X线 ▶ 术后8周 ▶ 术后1年取出内固定 2 病例二 ▶ 患者信息 ● 年龄：34岁 ● 性别：男性 ● 职业：建筑工人 ● 主诉：以“右足扭伤后疼痛，肿胀，活动受限6小时”急诊入院 ● 查体：右足肿胀明显，可见瘀斑，第1跖骨和跟骨前突压痛，跖跗关节和跗中关节活动时疼痛加重，足背动脉可触及 ▶ 分析 A—第1跖骨基底部骨折并脱位（内侧柱） B—舟骨结节撕脱骨折 C—跟骨前突压缩性骨折（外侧柱） ▶ 跟骨前突骨折如何治疗？复位顺序？ ● 跟骨前突压缩性骨折治疗可参照骰骨骨折 ● 关节面严重粉碎者可行跟骰关节融合，但需保持外侧柱长度 ● 复位顺序：由外向内 ▶ 术中 ▶ 术后即刻 ▶ 术后4周和8周复查 小结 ▶ Lisfranc损伤要做出正确判断，避免漏诊，尤其是合并其它部位的骨折 ▶ 解剖复位是治疗关键 ▶ 合并足外侧柱压缩性骨折的Lisfranc损伤，复位顺序由外向内，重点恢复外侧柱长度 ▶ 撑开器的应用 |
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