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急性ST段抬高型心肌梗死 概念 STEMI是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠脉病变的基础上,发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。通常原因为在冠脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发血栓形成导致冠状动脉血管持续、完全闭塞。 临床表现 与梗死的面积大小、部位、冠状动脉侧支循环情况密切相关。 1.先兆 50% ~81. 2 % 的病人在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛（初发型心绞痛 ）或原有心绞痛加重（恶化型心绞痛 ）为最突出 。 2.症状 （1）疼痛：是最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但诱因多不明显， 且常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。病人常烦躁不安、出汗 、恐惧，胸闷或有濒死感。 （2）全身症状：有发热 、心动过速、白细胞计数增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质被吸收所引起 。一般在疼痛发生后 24~48小时出现 ,程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38 ℃左右，很少达到39℃ ,持续约一 周。 （3）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹账痛，与迷走神经受坏死心肌刺激。和心排血量降低、组织灌注不足等有关。 （4）心律失常：见于75% -95% 的病人，多发生在起病1~2天，而以24小时内最多见，可伴乏力 、头晕、晕厥等症状。 （5）低血压和休克：疼痛期中血压下降常见，未必是休克。 （6）心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为32% ~ 48%。 3.体征 （1）心脏体征：心脏浊音界可正常也可轻度至中度增大。 （2）血压：除极早期血压可增高外，几乎所有病人都有血压降低。 其他可有与心律失常、休克或心力衰竭相关的其他体征。 实验室和其他检查 (1)心电图 常有进行性改变,对诊断、定位、定范围、评估病情演变和预防都有帮助。
注意:ST段抬高见于急性心梗、变异型心绞痛急性心包炎、早期复极综合征。 病理性Q波见于急性心梗、肥厚型,过肌病、严重左室纤维化的扩张型心肌病、病毒性心肌炎。 无病理性Q波急性心包炎。可见异常Q波并不是急性心梗特有。 (2)急性心梗的心电图定位诊断
(3)放射性核素检查 可显示心肌梗死的部位和范围。 (4)超声心动图 有助于了解心室壁的运动和左心室功能,诊断室壁瘤和乳头肌功能失调,检测心包积液及室间隔穿孔等并发症。 (5)血清心肌坏死标志物
①SMB在急性心梗后出现,最早,也十分敏感但特异性不很强。SMB为血清肌红蛋白。 ② cTnT是诊断急性心梗的确定性标志物,其诊断特异性为74%~96%,灵敏度50%~59%。 ③cTnI对急性心梗的诊断与cTnT无差异,其诊断特异性为93%~99%,灵敏度6%~44%。 ④CK-MB对急性心梗的诊断不如 cTnT 诊断和鉴别诊断 (1)诊断 根据典型临床表现，特征性心电图及实验室检查发现，即可诊断本病。 (2)鉴别诊断 需与心绞痛、主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、急腹症、急性心包炎等鉴别。 并发症 1.乳头肌功能失调或断裂：总发生率可高达50%。 2.心脏破裂：少见，常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。 3.栓塞：发生率1% ~6%，见于起病后1 ~ 2 周，可为左心室附壁血栓脱落所致， 引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞。也可因下肢静脉血栓形成部分脱落所致，产生肺动脉栓塞，大块肺栓塞可导致猝死。 4.心室壁瘤：主要见于左心室，发生率5% ~20%。体格检査可见左侧心界扩大，心脏搏动范围较广，可有收缩期杂音 。 5. 心肌梗死后综合征：发生率约1% -5 %，于 MI后数周至数个月内出现，可反复发生。 治疗和预防 (1)监护和一般治疗 急性期卧床休息12小时。若无并发症,24小时内应鼓励患者在床上活动肢体。若无低血压,第3天可在病房活动。 (2)解除疼痛 心肌再灌注治疗开通梗死相关血管、恢复缺血心肌的供血是解除疼痛最有效的方法,但在再灌注治疗前可选用下列药物尽快解除疼痛。 ①哌替丁或吗啡 哌替丁50~100mg肌肉注射或吗啡2~4mg静脉注射,必要时可重复。 ②硝酸酯类药物 通过扩张冠脉、增加冠脉血流量、增加静脉容量,降低心室前负荷而止痛。 ③β受体拮抗剂 能减少心肌耗氧量,改善缺血区的氧供需失衡,缩小梗死面积,减少复发性心肌缺血再梗死、室颤等,对降低急性期病死率有肯定疗效。无下列情况者,应在发病24小时内尽早常规口服应用:a力衰竭;b.低心输出盘状态;C心源性休克危险性增高(年龄>70岁、收缩压<120mmHg、窦性心动过速>110次/分或心率<60次/分);d.其他B受体拮抗剂禁忌证(PR间期>0.24s、二度以上房室传导阻滞哮喘发作)。常用药物包括阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等。 (3)抗血小板治疗 各种类型的急性冠脉综合征均需联合使用阿司匹林+ADP受体拮抗剂(如氯比格雷)等抗血小板药物。静脉应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂(如阿昔单抗)主要用于接受直接介入治疗的,术中使用。 (4)抗凝治疗 对于溶栓治疗的患者,肝素可作为溶栓治疗的辅助用药。对未溶栓治疗的患者,静脉应用肝素是否有利并无充分证据。直接凝血酶抑制剂(比伐卢定)可取代肝素,用于直接介入治疗时的术中抗凝。 (5)介入治疗 应在起病3~4小时内,后多12小时内进行可使闭塞的冠状动脉再通。 ①直接介入治疗 适应证为:a所有症状发作12小时以内并且有持续新发的ST段抬高或新发左束支传导阻滞者;b即使症状发作时间12小时以上,但仍然有进行性缺血证据,或仍然有胸痛和ECG变化。 ②补救性介入治疗 溶栓治疗后仍有明显胸痛,抬高的ST段无明显降低者,应尽快施行冠脉造影如显示TIM0~Ⅱ级血流,说明相关动脉未再通,宜立即施行补救性介入治疗。 ③溶栓治疗再通者的介入治疗 溶栓治疗成功后有指征实施急诊血管造影,必要时进行梗死相关动脉血运重建治疗,可缓解重度残余狭窄导致的心肌缺血,降低再梗死的发生溶栓成功 后稳定的患者,实施血管造影的最佳时机是3~24小时。 (6)溶栓疗法 无条件施行介入治疗者或因患者就诊延误、转送患者到可施行介入治疗的单位将会错过再灌注时机,如无禁忌证应立即(接诊患者后30分钟内)行溶栓治疗。 适应证 ①两个或两个以上相邻导联ST段抬高(胸导联~0.2mV,肢导联~0.1mV),或病史提示急性心梗伴左束支传导阻滞,起病时间<12小时~患者年龄<75岁 ②ST段显著抬高的心梗,患者年龄>75岁,可慎重进行; ③ST段抬高性心梗,发病时间已达12~24小时,但如仍有进行性缺血性胸痛、广泛ST段抬高者也可考虑。 禁忌证①既往发生过出血性脑卒中,6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 ②中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形; ③近期(2~4周)有活动性内脏出血; ④未排除主动脉夹层; ⑤入院时严重且未控制的高血压(>180/10mmg)或慢性严重高血压病史; ⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向; ⑦近期(2~4周)有创伤史,包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间(>10分钟)的心肺复苏; ⑧近期(<3周)外科大手术; ⑨近期(<2周)曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。 溶栓药物尿激酶、链激酶、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)静脉滴注或冠脉注射。溶栓再通的判断标准: ①冠脉造影直接判断(最直接可靠的证据) ②抬高的ST段于2h内回降>50%; ③胸痛2小时内基本消失; ④2h内出现再灌注性心律失常(短暂的加速性室性自主节律,房室或未支传导阻滞突然消失,或下后壁心肌梗死的患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞或低血压状态) ⑤血清CK-MB酶峰值提前出现(14h内)。 (7)紧急冠状动脉旁路搭桥术 适用于介入失败、溶栓治疗无效,有手术指征者,宜争取6~8小时内施行紧急手术,但死亡率明显高于择期手术。 注意: ①急性心肌梗死的早期(3~6h内)治疗首选一一介入治疗(心肌再灌注)。 ②无条件施行介入治疗的、发病12~24小时仍有进行性缺血性胸痛者一施行溶栓治疗。 ③既不能施行介入治疗,也不能施行溶检治疗的施行紧急主动脉-冠脉旁路移植术。 (8)AECI或ARB 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)有助于改善恢复期心肌的重构,减少急性心肌梗死的病死率和充血性心衰的发生。除非有禁忌证,应全部选用ACE。通常在初期24小时内开始给药,但在完成溶栓治疗后并且血压稳定时开始使用更理想。如患者不能耐受ACEI,可考虑给予血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。 (9)调脂治疗 他汀类药物的使用同不稳定型心绞痛的治疗。 (10)抗心律失常和传导障碍治疗 ①室早、室速首选利多卡因。反复发作室性心律失常者可用胺碘酮。 ②单形性室速,药物治疗无效时,也可采用同步直流电除颤。 ③室颤、持续多形性室速,可采用非同步直流电除颤或同步直流电复律。 ④缓慢性心律失常可用阿托品肌内注射或静脉注射。 ⑤二、三度房室阻滞,伴血流动力学障碍者,宜用人工心脏起搏器临时起搏,待传导阻滞消失后撤除。 ⑥室上性快速心律失常选用维拉帕米、洋地黄、美托洛尔、胺碘酮等。药物治疗无效时,采用同步直流电转复。 (11)抗休克治疗 休克原因包括心源性、周围血管舒缩障碍、血容量不足等,应分别进行处理。 ①补充血容量 估计血容量不足,中心静脉压(CVP)和肺动脉模压(PCWP)降低者,可用右旋糖酐40.5%葡萄糖液静脉滴注。输液后如v>18cmh2O、PCWP>15~18mmHg,则应停止输液。右心室梗死时,vp升高则未必是补充血容量的禁忌。 ②应用升压药 补充血容量后血压仍不升,而PCWP和心排量正常时,提示周围血管张力不足,可使用多巴胺、多巴酚丁胺升高血压。 ③应用血管扩张剂 经上述处理后血压仍不回升,而PCWP增高,心排量低时,可给予硝普钠15g/min开始静脉滴注,每5分钟逐渐增量至PCWP降至15~18mmHg;硝 酸甘油10~20ug/min开始静脉滴注,每5~10分钟增加5~10ug/min直至左室充盈压下降。 ④其他 为降低心源性休克的病死率,可行主动脉内球囊反搏术进行辅助循环,然后行冠脉造影。 (12)治疗心衰 急性心梗24小时内禁用洋地黄右室梗死者慎用利尿剂。 (13)右室梗死的处理 右室梗死多伴右心衰、低血压,无左心衰时可补充血容量。禁用利尿剂。 (14)非段抬高心肌梗死(NSTEMI)的处理 NSTEMI其住院期病死率较低,但再梗死率、心绞痛再发生率和远期病死率较高。NSTEMI多为非波性,不宜溶栓治疗。低危组以阿司匹林、肝素治疗为主;中危组和高危组以介入治疗为主。 |
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