|
脑部是小细胞肺癌常见转移部位，而全脑放疗是小细胞肺癌脑转移的标准治疗方式，但全脑放疗神经毒性影响生活治疗，且基本只能进行一次。 近年来以伽马刀为代表的立体定向放射外科（SRS）因低毒，精准，可多次施行而在非小细胞肺癌脑转移治疗领域占据重要地位，那么SRS能否同样用于小细胞肺癌呢？ 名词解释：立体定向放射外科（SRS） 是无创性放射治疗，用于治疗脑部功能异常和小肿瘤病灶。与传统放疗比较，SRS有目标定位准确、能用大剂量照射、能更好保护健康组织等特点，颅脑伽玛刀是最具代表性的SRS仪器。当SRS用于体部肿瘤时叫做体部立体定向放射治疗（SBRT）。 2020版NCCN小细胞肺癌诊疗指南中，对于脑转移的标准治疗是全脑放疗，但是在某些情况下SRS也是可以考虑，这主要有两种情况： 1、提前SRS：即从未接受过脑部放疗，脑转移瘤较少的情况下接受SRS； 2、挽救性SRS：即先前接受过预防性脑照射或全脑放疗，但依然出现脑转移瘤新发或复发。 由于全脑放疗的神经毒性，且基本只能进行一次，现在很多瘤种包括非小细胞肺癌，一般都是先进行SRS，尽量把全脑放疗推后，那小细胞肺癌脑转移能否也可以复刻这种治疗模式呢？ 关于这个问题目前只有一些回顾性的研究，其中有两项是规模比较大的。 Robin等人利用美国国家癌症数据库的数据，纳入了5952例于2010年-2014年期间接受放疗的脑转移小细胞肺癌患者，这些患者中5752例接受全脑放疗 ± SRS，200例提前SRS。 研究显示提前SRS的患者中位总生存期相比全脑放疗 ± SRS的患者明显延长（10.8个月 vs 7.1 个月, HR 0.65，p < 0.001）。 考虑了合并症、年龄、性别、种族/民族因素后提前SRS的患者生存获益依然明显（HR 0.70，p <0.001）。亚组分析显示提前SRS后和SRS 全脑放疗后的总生存期没有明显差异。 Robin等人的研究是首个大规模的提前SRS回顾性研究，提示了提前SRS或许有生存获益，但这是否由于提前SRS的患者本来就身体条件较好，病情较轻呢？ Jiang W等人同样利用美国国家癌症数据库的数据，进行了更大规模的回顾性研究，纳入14,722例于2004-2013年间新确诊脑转移并接受放疗的小细胞肺癌患者，其中487例 (3.3%)接受提前SRS，13,657 例(92.8%)接受全脑放疗，578例 (3.9%)接受全脑放疗加SRS或分次放疗。 我们可以看到临床实践中接受提前SRS的患者比例总体并不高，全脑放疗是标准的治疗方式。不过由2004 年至 2013年，这一比例有轻微提高 ，由2.7%提高到4.3%。那么哪些患者会更多地被施行提前SRS呢？ 研究人员从社会经济方面观察发现，2010年后确诊的患者更多被施行提前SRS，这反映了治疗技术和观念随时间而发生改变。 此外在学术中心接受治疗和在教育水平更好的地方居住的患者更多低被施行提前SRS，这可能是这些地方的医生更艺高人胆大，更易接受新的观念。而患者自身条件方面淋巴结转移的患者更少提前SRS。那提前SRS的效果好不好呢？ 探索性分析显示提前SRS的患者总生存期明显优于接受全脑放疗的患者(p < .001)，尤其是没有颅外转移的患者获益更明显。 但是回顾性研究的局限性还是很明显，我们不知道提前SRS患者生存期更长是否是因为他们的医疗条件更好，转移更少，这都需要前瞻性，随机对照研究来解答。 提前SRS还有一个问题就是，什么才叫少数的脑转移瘤呢？1个？还是2个？ 实际上随着SRS技术的发展，根据日本一项包括肺癌患者的前瞻性，观察性研究结果，只要最大脑转移瘤体积<10 mL，最长直径<3 cm，全部脑转移瘤累计体积≤15mL， 不超过10个脑转移瘤的患者接受提前SRS，脑转移瘤数量不影响生存期。 当然我们要注意，这项研究不是只针对小细胞肺癌患者的，其结论对于小细胞肺癌是否成立依然是未知数。 目前正在进行一项前瞻性，随机对照II期临床研究，在有1-10个脑转移瘤的小细胞肺癌患者中比较全脑放疗或单独提前SRS的疗效，登记号NCT03297788。 这项研究的结果将会对目前的小细胞肺癌脑转移治疗模式产生重要影响。但是在这个研究有结果前，全脑放疗依然是小细胞肺癌脑转移标准的治疗方式，患者能不能接受更低毒的SRS还得要主治医生、放疗科医生多学科会诊。 对于先前接受过预防性脑照射的患者，如果出现脑转移，那就要根据先前的照射剂量，患者的状态小心考虑能不能再接受全脑放疗，而SRS因为神经毒性较少，治疗这类患者顾虑就没那么多了。 对于先前接受全脑放疗，之后脑转移出现进展的患者，那基本就没有可能再次全脑放疗了，那SRS就是重要的挽救性治疗了。那挽救性SRS疗效如何？ Paul Rava等人回顾分析了2004至 2011年间40例接受SRS的小细胞肺癌脑转移患者，其中39例先前接受过脑照射。这些患者的脑转移瘤总数为132个，长径在0.4 -4.7 cm之间，平均每个患者3.3个脑转移瘤，接受的SRS中位剂量为16 Gy (12-22 Gy)。 结果接受SRS治疗的6个月、12个月局部控制率分别为81%、69%。110个长径<2 cm的脑转移瘤中只有1个局部复发，那些长径>2 cm和放射剂量<16 Gy的脑转移瘤似乎更容易局部复发。 这些患者的中位总生存期为6.5个月，中位至脑转移区域复发时间为5.2个月，这里区域复发是指SRS照射范围外出现新发脑转移瘤。 只有单个脑转移瘤的4例患者，总生存期和至脑转移区域复发时间都有明显延长，而颅外疾病控制良好的患者脑转移控制时间和总生存期也同样明显延长。 总的来说对于那些颅外疾病控制良好，脑转移瘤数量少，长径<2cm的患者，积极的挽救性SRS会有明显的生存获益。 对于先前未接受过脑部放疗的脑转移小细胞肺癌患者，标准治疗是全脑放疗，但脑转移数量较少，体积较小，同时颅外肿瘤转移少，控制良好的患者可以考虑SRS，这有利于维持患者的生活质量。 而对于先前接受过预防性脑照射或全脑放疗但脑转移进展或复发的患者，SRS是重要的挽救性治疗手段，而影响挽救性SRS疗效的主要因素还是脑转移瘤的数量、大小以及颅外肿瘤的控制情况。 参考资料 1、NCCN Guidelines V3 2020 Small Cell Lung Cancer 2、Robin TP et al. Radiosurgery alone is associated with favorable outcomes for brain metastases from small-cell lung cancer. https://www.ncbi.nlm./pubmed/29748022 3、Jiang W et al. Stereotactic radiosurgery for brain metastases from newly diagnosed small cell lung cancer: practice patterns and outcomes. https://www.ncbi.nlm./pubmed/30676131 4、Masaaki Yamamoto et al. Stereotactic radiosurgery for patients with multiple brain metastases (JLGK0901): a multi-institutional prospective observational study. The Lancet Oncology Volume 15, No. 4, p387–395, April 2014. www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(14)70061-0/fulltext 5、Whole Brain Radiation Therapy Alone vs. Radiosurgery for SCLC Patients With 1-10 Brain Metastases (ENCEPHALON) https:///ct2/show/NCT03297788 6、Paul Rava et al. Local recurrence and survival following stereotactic radiosurgery for brain metastases from small cell lung cancer. https://www./article/S1879-8500(14)00066-6/abstract 肺癌治疗遇到了难题：看不懂报告？想求医问诊无渠道？专家挂号“一票难求”？该怎么办？ 目前，肺腾面向所有的肺癌患者上线“肺友会”并推出“肺友卡”，旨在解决患者需求，为患者提供全方位的疾病管理服务。肺友卡目前包含八大会员服务： |
|
|
