人们很早就知道，传统的化疗对中枢神经系统转移的活性很有限，而全脑照射和立体定向放疗治疗脑转移的主要手段，但医生和患者会顾忌放疗的神经毒性和所导致的认知障碍。
值得庆幸的是，治疗前景在不断改善之中，特别是在NSCLC脑转移的靶向治疗方面，奥希替尼治疗EGFR突变阳性或新一代的ALK抑制剂治疗ALK阳性患者都展示出较好的颅内反应率，对初治患者的有效率达到了50%或更高，这就意味着可以推迟颅内寡转移灶的SRS治疗，更不用说全脑照射了。虽然靶向治疗仅适用于少数标志物引导的晚期非小细胞肺癌患者的治疗，但免疫治疗在NSCLC和其他肿瘤治疗发挥了越来越重要的作用，我们自然会想到：这些免疫检查点抑制剂对占大多数的无驱动突变NSCLC患者的脑转移会不会提供一种有效的治疗策略和方法？脑转移以免疫治疗的反应有零星报道。一项意大利的回顾性研究评价了纳武利尤治疗颅内转移，颅内控制率达到了39%。Goldberg和他的同事报道帕博利珠单抗治疗脑转移的有率效为33%（6/18）。最近，Hendriks和他的同事在国际多中心研究中做出了重要的贡献，他们分析了真实世界数据，在1025个连续接受PD-1或PD-L1抑制剂（无论是否联合CTLA-4抑制剂）治疗的晚期NSCLC患者中，排除脑膜转移或曾化疗过的患者，共有255(24.9%)个患者基线有脑转移，100个患者(占脑转移的39.2%)为活动性未被治疗或经糖皮质激素治疗后进展者。在有活动性脑转移的患者中，颅内的有效率是27.3。肿瘤PD-L1表达≥ 1%者为37.5%，而PD-L1阴性者只有11.1%。另外，有12.7%的患者的颅内与颅外肿瘤的对免疫治疗的反应不一致。有2个患者（0.8%）的脑转移表现为假进展。脑转移者的中位生存时间是8.6个月，而没有脑转移者为11.4个月(P = .035)。亚组分析提示，有脑转移且每天用糖皮质激素(> 10 mg强的松或等效剂量/天)者的的预后较差，(hazard ratio = 2.37)。尽管脑转移患者的总体生存不及未发生脑转移的患者，但是这个缺口正在变得越来越小。现在对颅内转移有效的药物是越来越多。鉴于PD-1/PD-L1抑制剂的免疫治疗能为肿瘤患者带来较长的生存，不断有新的证据表明检查点抑制剂能够很好地控制大多数患者的颅内转移灶，但与EGFR 或 ALK 抑制剂相比还是相形见绌。这样就给我们带来一个问题：是否让更多有脑转移的患者先做免疫治疗，有较长的PFS 就能明显地推迟放疗，特别是在PD-L1高表达、高TMB或具备能从免疫治疗中获益特征的人群中。另外一个假设就是，可以深入探索放射治疗的远隔效应，在一线治疗免疫检查点抑制剂或与化疗联合，有可能利于远处肿瘤的退缩。诚然，我们还不知道晚期NSCLC脑转移患者的最佳一线治疗组合是什么，但毫无疑问，随着越来越多的系统治疗方法的涌现，我们已经进入了治疗这些患者的新时代，其中部分有可能单用免疫治疗或联合局部治疗而有效地控制颅内病变，甚至不排除取代传统的疗法。更重要的是，靶向治疗和免疫治疗极大拉高了长期笼罩在我们头上的、总生存期较短的低矮天花板。 
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