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论剑中医第6期 弘医公益事业 2020-03-11 导读 很多中医在治疗常见病、多发病、慢性病上有很好的经验，只是这些经验缺乏交流，不能被更多的人了解并掌握应用。文章以一批中医人士讨论的形式，亮出各自的治病高招。他们有战斗在临床一线的中医，也有从事基础研究的科研人员，还有在校的中医学子。讨论没有官话套话，大家也不图虚名，图的只是交流一些货真价实的临床经验和心得体会，通过交流，相互提高临床技能。在讨论过程中各路高手积极亮剑，踊跃发言，期间有不少真知灼见。 同时也欢迎大家积极讨论，可在下方留言。 整理者：杨梦启 临床上经常遇到女性患者月经数月甚至数年不来，形成闭经之证。检查激素水平，很多患者无明显异常，有异常的患者，采用激素治疗，效果也很一般。中医治疗此病，还是很有优势的，欢迎大家积极参与讨论，一同交流此病的治疗心得。 sjtusjtu： 发育正常的女子，一般在14岁左右出现月经初潮，若超过18岁月经初潮未至，或经行后非妊娠、哺乳、绝经期而停经三个月以上者，称闭经。西医学称前者为原发性闭经，后者为继发性闭经。中医学又称之为闭经症。中医认为闭经有虚实两种，虚者多为阴血不足，甚至枯竭，无血可下。实者多为实邪阻隔，脉道不通，经血不行。 桃花源： 先纠正概念：月经要停止6个月以上叫闭经，延期6个月之内的属月经后期，呵呵。 不过不管时间长短，关键是辨证论治，看书感觉很好，可是一到临床就感觉典型的真是太少了，很多都无证可辨，或许是还没有掌握技巧，继续努力。 suannai78： 闭经有血枯闭者，有血瘀闭者，有情志被郁，肝失疏泄而突闭者，病情虚实夹杂，治疗上行气活血化瘀贯穿始终。 任之堂主人： 大家分析得很好，虚实两端，脉络分明，但有一个问题不知大伙如何考虑的：为什么虚？ 实证好理解，有形之邪阻滞，无形之气郁结，导致停滞而不通，分清病邪性质，针对用药即可。虚证呢？虚则补之？患者是因为生活太差，营养不够导致的虚证，还是因为消耗过度导致的虚证？ 临床上很多女性患者，生活水平并不差，也没有过劳的情况，那么虚证从何处而来？ 这里面存在一个“因实致虚，五脏失调”的问题，也就是脏腑功能失调（或肝郁，或肺亢，或脾滞），脏腑之间相互资生障碍，冲任气血不足，而形成虚证，导致闭经。 wyhongfe2010： 月经病的治疗原则：主要是调节肾-天癸-冲任-胞宫生理轴的平衡。相当于西医维持下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴的各个环节功能平衡协调（中医治月经病是在排除了先天性发育异常的基础上，治疗功能性失调之闭经）。 闭经不外乎虚实两大类。 虚者：肾虚，脾虚，气血虚—精血不足，冲任空虚； 实者：气滞、血瘀、寒凝、痰阻—冲任受阻，经血不得下。总的来说，是冲任失养。 但临床见到的病人，往往是虚实夹杂。治疗闭经一般以调为主，养血为先，理气为要，兼以活血。调者，调冲任也。患者停经数月，可见病之日久，所以治疗上不能急切图功，妄事攻伐。 1.肾虚，肝肾不足 补肝肾，益精血，掺血肉有情之品。六味地黄系列方加四物汤加河车大造丸9g。 2.脾虚，痰湿阻滞 健脾理气，燥湿化痰，活血调经。八珍汤加苍附导痰汤加减。 3.气血两虚 益气养血，调理冲任。归脾汤（或人参养荣汤）加四物汤加紫河车、鹿角胶、鹿茸。 4.气滞血瘀 活血祛瘀，疏肝理气。血府逐瘀汤（或膈下逐瘀汤）加制香附、益母草。 5.冲任虚寒，寒凝血瘀 温经散寒，行气化瘀。大温经汤加川芎、制香附。 若闭经合并带下病，可在上面辨证施方的基础上加桂枝茯苓丸。闭经与不孕症很大程度上有重复，对于闭经日久失治，先天性闭经等可用中药人工周期疗法来调节肾-天癸-冲任-胞宫生理轴，使之协调平衡，则经闭自除。 任之堂主人： 闭经治疗，分虚实两端，以此立法，确有其效。 本人治疗过不少闭经患者，总结出一个相对有效的思路：月经其实就是子宫内膜的脱落，对于闭经的患者，建议先做一个B超，观察一下子宫内膜的厚度，检查结果可见两种情况：第一，内膜厚度在3～5mm；另一种情况，内膜厚度在8mm以上。如果属前者，则不宜采用破血的药物，这样即使勉强月经来临，也容易损伤正气，治疗原则以调理脾肾和补养气血为主，促进子宫内膜的增厚，处方以八珍汤加五子衍宗丸加减，同时针对因实致虚，配以养血活血的药物，如鸡血藤等。待气血充足，内膜增厚，自然水到渠成。月经来后，于月经第五天开始服用乌鸡白凤丸，连用十天后停药，第二十五天开始服用逍遥丸，服用至月经来临，此为一周期。下月依旧如此，连续三个疗程。 如果内膜厚度在8mm以上，则可以采用破血的药物，促进瘀血的排出，此类患者的脉象右手多有上越之势，即气血不下行，治疗时以“桂枝茯苓丸”合“逍遥散”为基础方，配以三棱、莪术、川牛膝等，其中川牛膝引血下行，量要大，我习惯用30g左右；体质偏胖者佐以化痰散结之品；子宫偏寒者佐以暖宫散寒之品，如紫石英。这类患者见效很快，一般三到五剂就可以来月经，后期以调理肺肾为主，肺不生肾，则永远难以好彻底。 yangmengqi：同意堂主所言。 虚者多为脾胃虚弱，气血生化不足，或者是长期夜生活过多导致阴虚血燥，或者是性腺和性激素水平等问题引起，一般归入先天不足的范畴（这种感觉比较难治，特别是如果错过了发育年龄），导致血海空虚，无血可下，如堂主所说内膜厚度不够，治疗上可以选归脾汤重加山萸肉，当然应该注意补而不滞，补中有行，待血海充盈的时候就可以攻逐之法下之，可以选血府逐瘀汤重用川牛膝。 实者治疗起来相对比较简单点，往往可见先是月经量过少，推迟，然后慢慢就闭经了。这类患者发育良好，第二性征明显，既往有生育或者堕胎等，气滞血瘀的可见月经量一开始是偏少而有血块，色黑，有的患者可见体胖，但是舌体不大，苔也不腻滑，和形体反差很大，舌质暗，有瘀斑等，月经来的时候少腹疼痛，双乳刺痛等很多症状大家不说自明，脉象一般有涩感还偏沉，方还是选血府逐瘀汤重用川牛膝。痰湿阻滞的往往可见形体肥胖，纳食不佳，有时候有恶心呕吐，舌苔白腻，白带多，一般也是先经量少然后慢慢闭经，身体倦怠乏力，脉沉，选方可以用苍附导痰汤和香丹四物汤加减。 槐花飘香： 我谈谈自己的一点体会与大家分享： 1.痰湿阻滞而见有形体肥胖者，用苍附导痰丸，理虽通，但临床未必见效，用之无不可，但需加肉桂、干姜之类，道理不言而喻了。 2.脾胃虚弱造成的闭经，多为渐进性，逐渐加重，发病多可找到诱因，比如劳累。治疗上，个人比较喜欢用黄芪，且重用至90g以上，配以当归，以益气生血。 3.有肝郁气滞者，多可以逍遥散或者丹栀逍遥散获效。 4.先天肾气不足者，我个人多以补肾填精之法，龟板、鹿角霜、鹿角胶、熟地、当归等多用之。切记此类药物多滋腻，应配以白蔻仁、砂仁、陈皮、白术等醒脾、健脾之味。无论精血，还是阴液，均出自于气，个人更喜欢配以党参、黄芪之类，少佐以仙灵脾等温阳之品。 最后我要谈的是：经血之下，贵在气血流通，气行则血行，故用药上理气之品多用之，只是气虚者宜慎，因理气药物多伤气。 wangjo731： 看了上面的同仁经验，收获很多。读书期间导师病人中闭经的倒也很多，现在自己手上也有两个，治疗效果也还可以。我导师推崇张锡纯，治疗闭经常规套路：虽说辨证有虚实，但虚证导致的闭经少，实证多，尤其以血瘀多见，经前2周服张锡纯理冲汤，月经来潮，停方，改补中益气汤善后。 suannai78： 我介绍张锡纯治疗闭经的一个经验：女子至期，月信不来，用山楂两许煎汤，冲化红蔗糖七八钱服之即通，此方屡试屡效。若月信数月不通者，多服几次亦通下。 jinsir： 各位同道！有没有跟卵巢早衰打过交道的？那才是真正的闭经，也就是傅青主说的年未老而经先断。我曾经治愈一例，用二阳之病发心脾思路；最近又遇一例，原来的思路行不通了！却用大剂温阳补土为主的方子见效。 任之堂主人： 金先生道出闭经深意，赞一个！ 卵巢早衰导致闭经的确很难搞定，对于这样的病人，我一般从调理肝脾肾三脏入手，配合血肉有情之品（一般用“乌鸡”），采用丸剂的形式，效果还行，就是疗程较长。 978679519： 关于闭经，大家讨论得已经比较深入了，我要补充的是，除了B超以外，还要检查是否有孕，这是必需的诊断依据。 关于闭经，我的治疗经验是无论哪类证型闭经，都要加用活血祛瘀药，轻剂用益母草、刘寄奴、生山楂，中剂用桃仁、红花，重剂则用三棱、莪术，甚则再加虫类祛瘀药，首选为地鳖虫。再补充一句，用活血药通经，应该是原发性闭经才用，如果是继发性闭经，治疗原发病就行了。一般情况是病愈经自通。 巍子先生医案： 患者，30岁，口服紧急避孕药，月经4个月未至，舌脉如常，夜梦多，大便时干结。遣方如下： 苏木8g，红花8g，桂枝8g，益母草10g，阿胶10g，当归10g，白芍10g，熟地10g，川芎8g，桃仁10g，枳实30g，川牛膝30g，柴胡8g，香附10g，桑寄生30g。7剂，水煎服，日一剂。 患者服用2剂后，因感冒中断服药。3天后继续服用剩下4剂，服完后第三天月经即至。月经第四天上午来复诊，诉量较少，色正常，无血块，无腹痛，夜寐佳，大便正常。原方继进6剂。 xinjun医案： 邢某，女，20岁，2005年2月6日初诊。经闭不行二年余。 月经不至二年余，形胖乏力，白带量多，色黄，大便稍干，小溲利，手足发凉，脉沉濡滑，舌淡苔少。已用激素治疗一年，经水未调，反致患者身体肥胖，自卑明显。B超：子宫偏小。 证属：肾虚夹痰。 方药：生地，山药，菟丝子，仙茅，仙灵脾，巴戟天，枸杞，半夏，枳实，远志，苍术，当归，川芎，怀牛膝，桂枝。并停西药。 2月22日：月经行仅一天，量极少，伴乏力嗜睡，大便日一行，小溲可，脉沉濡弱，舌淡苔薄少，脾肾两虚，夹痰内阻，于上方加生黄芪。 3月12日：二便正常，饮食可，上方加附子。 4月18日：乏力好转，嗜睡，手足冷，大便可，体重不减，白带不多，减桂枝，加肉桂、肉苁蓉、韭子，间断服药至7月16日，月经第二次行，量仍极少，与补肾化痰活血法。 方药：桂枝，茯苓，丹皮，赤芍，白芍，当归，海藻，半夏，鹿角胶，韭子，益母草，生地，夏枯草，香附，穿山甲。 10月11日：月经第三次行，行三天，量中。 2006年月经仅行二次，量中，仍以2005年7月16日方加减，所加药物为夏枯草、桃仁、枸杞、女贞子、旱莲草。 2007年5月6日月经行，量中，行四天。6月12日经行，行五天，量中。10月30日，12月24日，2008年1月26日，月经行三次，量中。2008年2月18日：彩超：子宫附件（-）。且患者已出落成一苗条淑女，与以前肥胖样貌判若两人。2008年月经情况，1月26日，2月25日，4月9日，5月10日，6月15日，7月20日，8月29日，量中。 2010年5月访其母，该患者就读北京某高校研究生，月经每月行，量中。 论病分阴阳，阴阳不分，则治病如同盲人摸象，执其片语，当做准绳，自然疗效不佳，时好时坏。闭经之阴阳，落到实处，乃虚实二端，分清虚实，则不犯虚虚实实之戒。 虚则补之，实则泻之。 补者，补气，补血，补阴，补阳等。 泻者，活血化瘀，破血行血，行气导痰，软坚散结等。临证之时，依据四诊，辨清虚实，有的放矢，自可回春。 常有因实致虚，虚实夹杂的情况，攻补兼施，用药不可偏于一方，否则病未除尽而正气已伤，能明此理，则算是登堂入室了。 临症时如“桃花源”战友所言，读书心中明了，临证把握犹难。证虽难辨，四诊当详；法虽难施，博采众方；效虽见微，不可言弃；守得云开，便见月明。 版权声明 本文部分内容选自网络，最终解释权归原作者所有。 |
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