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韦军民 北国家老年医学中心 营养风险与营养不良是住院患者面临的重要问题，诸多证据表明，给予高营养风险和营养不良患者合理的营养支持可以改善患者的临床结局。对于外科患者，医学营养在围手术期处理中更起到了至关重要的作用。随着医学营养认识的不断提高，患者在医院期间营养问题日益得到重视，围手术期营养支持措施也在不断改进，但是，仍有相当数量的患者营养状况变得比入院时更差【1,2】。出院后患者离开了医院，脱离了医务人员的监管，难以进行规范化的营养管理，更有一些肿瘤患者，手术后还要进行化疗、放疗、免疫等治疗，这些治疗会影响患者的胃肠道功能，影响营养物质的摄入、消化和吸收，使得患者营养状况进一步恶化。这种状况在外科术后加速康复年代显得更为突出【3】。出院后患者的营养问题往往得不到足够的重视，使得患者出院后恢复延缓，后续治疗也会受到影响。今就相关问题讨论如下。 1 外科患者营养不良 外科患者是营养不良的高发人群，文献报告的发生率在20%～80%，其中老年、恶性肿瘤、胃肠道手术、重症患者为高发人群【4,5】。营养不良对外科患者的影响总体有两个方面，一是对全身状况的影响，如机体免疫力、抵抗力下降，各种并发症的发生率增加，住院时间、重症监护病房留住时间延长，医疗花费增加等【6】；二是对外科疾病治疗过程的影响，如伤口愈合延迟，各种消化道瘘的增多，手术切口、体腔感染等。 相当多患者在入院时及手术前已存在明显的营养不良，这些患者理应在手术前先给予7～10天的营养干预，然后再进行相关的手术，但临床上普遍的情况并不是这样，使得不少患者甚至在严重营养不良状况下进行手术，如此，不良临床结局的发生是可以预见的。 2 围手术期营养支持策略 围手术期通常指患者决定手术入院到术后康复出院，包括术前、术中、术后几个阶段。围手术期营养支持的合理应用真正体现了营养支持的艺术。加速康复外科和预康复的理念的出现，使得围手术期营养支持有了新的变化。 术前营养支持有助于减轻患者的分解代谢并有可能促使机体转为合成代谢状态，有利改善临床结局【7】。有研究显示，对有高营养风险（NRS2002评分≥3分）、拟行消化道大手术前体重下降超过15%及确定有营养不良的患者给予术前营养支持7～14天，可以减少并发症及缩短住院时间【8】。围手术期营养支持首选肠内，口服营养补充（经口摄入的营养补充）更应优先考虑，即便是可以进食的患者，也建议加用口服营养补充制剂，以帮助营养状况尽早达标。对于消化道功能不佳，仅靠经口摄入营养难以达到营养要求者，则应启用补充性肠外营养，对于完全不能实施肠内营养者，则应进行全肠外营养。 3 住院患者营养状态的变化 外科患者入医院前营养方面通常有三种情况：①营养状况良好，多数为急性发病，或者发病期间胃肠功能正常或基本正常者。②有较低营养风险或轻度营养不良，多数所患为良性疾病，或病期较短者。③有高营养风险或严重营养不良，多数为癌症患者，尤其是消化系统肿瘤，如胃癌、食管癌、胰腺癌、胆管癌等，这类患者入院时半数左右已存在严重的营养不良。外科住院患者通常要经历较长时间的住院治疗及手术，他们的营养状况在住院期间发生了什么样的变化呢？我们的研究【1,2】表明，与入院时相比，部分患者营养状况变得更差了，其原因主要有三个方面：①所患疾病持续影响患者的机体，如恶性肿瘤在住院期间进一步损耗患者的营养，甚或形成恶液质。②相关治疗影响了患者消化吸收功能，如大范围的消化道切除、改道重建，手术后严重的胃肠道功能障碍，或者发生了严重的并发症，如消化道瘘、严重感染等，另外，恶性肿瘤患者进行的化疗、放疗等也是造成住院期间营养状况进一步恶化的原因。③由于医务人员不懂或未重视营养干预，未能实施合理的营养干预措施，致使患者营养不足未能得到及时纠正或进一步恶化。 临床实践表明，不少患者是处在营养不良的状态下走出医院的，出院后或面临一个更不利于营养管理的环境。需要指出的是，目前盛行的EARS也使得外科患者出院时面临更大的营养风险。由于住院时间缩短，许多外科患者没有一个合理的营养过渡过程，甚或头两天还在全肠外营养或补充性肠外营养，是日即被要求出院，如此，使得患者处在一种不能营养自足的境况下回归家庭。金三丽【9】等发现，胃肠道肿瘤术后出院时患者合并1项以上消化道症状为93.4%，远高于入院时的76.2%，出院时63.4%的患者进流食，能进半固体食物者不足36%，可见摄入不足是外科出院患者的常态。另一项关于胃癌术后营养状态的动态调查发现，术后6个月患者体重明显下降，高营养风险比例增加【10】。 4 外科患者出院后的营养问题 外科患者在各种营养状况下出院回归社区、家庭或养老机构，他们多数难以得到良好的营养管理，尤其是专业化的管理。临床上一些外科患者出院时营养状况尚可，等到两周左右回医院复诊时，发现患者营养状况比出院时更差，直观表现就是体重下降，贫血、低蛋白等。究其原因主要有两个方面：①医务人员未重视患者出院后的营养问题，未能制定相应的营养随诊计划，更少有专业人员从事家庭社区营养宣教指导工作，使患者出院后处于一个放任自我管理的状态。②受传统观念和习俗的影响，或受一些非科学营养理念的误导，过分相信一些保健品的功效，导致营养状况每况愈下。 5 出院后患者营养管理的策略 出院后患者的营养状况与疾病的恢复密切相关，更是术后治疗的基础，对肿瘤患者来说，合理的营养支持的是实施放化疗的保障。具体工作中，应发挥营养支持小组的作用，由营养支持小组中的营养师进行全程管理，为患者制定个体化的营养干预方案。如若医院目前没有营养支持小组，则由相关医护人员完成出院患者的营养管理工作。另外一个需要注意的问题是，国内目前从事或关注医学营养的人员大部分在外科，尤其是普通外科，而相当比例的肿瘤患者手术后要转移至其他专业科室进行后续治疗，如肿瘤科、放疗科等，或来回在不同科室，如此，营养干预的良好衔接是保证患者营养状况的重要环节。出院后患者营养管理主要包括以下几点： 5.1 做好出院前宣教 根据患者情况制定出院后的具体营养干预计划，包括精细化的饮食、肠内营养的补充，补充性肠外营养的标准和时机等。 5.2 定期对患者进行营养随访，评估患者的营养状况，及时调整营养干预方案 由于患者难以随时到医院就诊，要告知患者简单的营养注意事项，比如饮食量、品质的变化，体力体能的变化，尤其是体重的变化。体重是简单易行的观察营养变化的客观指标，建议患者至少每周测量体重一次，并列表记录。 5.3 发挥家庭和社区医疗机构的作用 患者出院后回归家庭和社区，营养管理的模式也会发生变化，所以，要对家庭和社区相关人员进行营养知识的宣教和培训，防止出现营养管理中医院和社会脱节现象。 5.4 外科出院后患者营养支持的方案与措施 对出院后营养状况不佳的患者，营养干预可遵循五阶梯治疗模式【11】：第1阶梯，饮食＋营养教育；第2阶梯，饮食＋口服营养补充；第3阶梯，完全肠内营养（口服和/或管饲）；第4阶梯，部分肠内营养＋部分肠外营养；第5阶梯，完全肠外营养；当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5d时，应该选择上一阶梯。对于外科出院后患者，特别是消化道恶性肿瘤，在门诊接受新辅助放化疗者，口服营养补充疗法无疑是首选的营养干预手段，近年来的多项研究证实口服营养补充在减少体重丢失、改善生活质量和提高卫生经济学指标上具有优势【10】。综合相关学会【12-15】的推荐意见和临床实践，我们认为，口服营养补充适合外科出院后患者营养干预，具体建议如下：①在膳食营养不能达到营养目标的情况下，对有营养不良或营养不良风险给予口服营养补充，以改善饮食摄取、增加体质量，降低并发症和再入院的风险；②口服营养补充至少提供每天400kcal的能量，30g或以上的蛋白质，建议餐间分次给予；③口服营养补充应用至少持续3个月，对术后放化疗者建议治疗期间能持续应用，治疗效果和预期获益应每月评估1次；④对老年虚弱患者口服营养补充建议长期使用。出院后外科患者口服营养补充大多可选用标准整蛋白配方制剂，氨基酸和短肽类的肠内营养制剂则适合部分胃肠功能不全的患者【12,16】。在整蛋白制剂中富含乳清蛋白质的配方有助于减少肌少症的发生。由于老年患者乳糖酶的分泌量减少，易出现乳糖不耐受，造成腹泻，应选择不含乳糖的制剂；富含膳食纤维配方有助改善老年患者的肠道功能。脂肪种类上，应尽量减少饱和脂肪酸的摄入量，增加中链脂肪酸、ω-3和单不饱和脂肪酸等，起到快速供能，减轻肝脏代谢负担，减少脂质过氧化的作用，长期应用有益于降低心血管疾病发生的风险。 鉴于出院后患者环境与条件限制，肠外营养支持通常还是在医院进行，但随着社区医疗条件的改善、各种医联体的建立，以及家庭营养的发展，肠外营养尤其是补充性肠外营养会已在医院外逐渐实施，使出院后外科患者营养管理更为方便和实用。 |
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