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随着人们生活水平提高，高胆固醇血症、高甘油三酯血症的人群越来越多。而血脂升高，特别是胆固醇升高，人体血管发生动脉粥样硬化的风险也随之增加，如果同时合并其他心血管危险因素（比如高血压、糖尿病）使得其发生冠心病、脑梗塞的几率升高。 他汀类药物能够有效降低胆固醇（当然也能降甘油三酯），稳定动脉粥样硬化斑块，所以，他汀类药物成为预防心脑血管疾病的基础用药。临床常用的他汀类药物有洛伐他汀、辛伐他汀，普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒代他汀以及匹伐他汀，它们有着降低胆固醇的共性，也存在吸收、分布、代谢、排泄的异质性。有些高脂血症患者可能肝功能不好，也有人肾功能不好，那么这些特殊人群在这7种他汀中如何选择对肝肾功能没有不良影响或影响较小的药物呢？ 在这7种他汀中，普伐他汀、瑞舒伐他汀和氟伐他汀不需要肝脏代谢，就有降低胆固醇的作用。也就是说原形药就具有药理活性，代谢物不具备降血脂作用。而洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀通过肝脏代谢后的产物具有降胆固醇作用。 慢性肾脏病慢性肾脏病增加了选择他汀类药物的难度。由于阿托伐他汀只有2%左右通过肾脏排泄，其他通过肝脏代谢后从肠道排出，因此，阿托伐他汀对肾功能影响最小。UPTODATE指出，阿托伐他汀和氟伐他汀无需调整剂量，是严重肾损害患者的首选他汀类药物。 对于严重肾脏病[肌酐清除率(CrCl)<30mL/min]患者，假如要使用阿托伐他汀和氟伐他汀以外的其他他汀类药物，都需要根据肾功能情况调整药物剂量。在剩下的5种他汀中，普伐他汀可能比其他他汀类更安全。 慢性肝病由于所有他汀类药物都在一定程度上由肝脏代谢，均可引起肝酶升高，发生率不到1%，单纯肝酶升高不代表肝损伤。与他汀治疗相关的肝功能衰竭病例罕见，因此，不建议常规定期检测肝酶。转氨酶＜ 3×ULN 的升高不应视为他汀治疗的禁忌证。如果转氨酶＞ 3×ULN，应停用他汀，待肝酶正常后再考虑继续或换用他汀治疗。非酒精性脂肪肝、慢性肝病、代偿性肝硬化均不是他汀治疗的禁忌证。 鉴于没有证据支持使用某种他汀类药物优于另一种。因此，对于心血管风险高的活动性或慢性肝病患者，需要谨慎使用他汀类药物。在启动他汀类治疗前，需要考虑以下几个方面： 1医生会要求患者完全戒酒。 2尽量选择并非大量经肝脏代谢的药物(比如普伐他汀和瑞舒伐他汀)，低剂量使用。然后根据患者患者体内氨基转移酶水平的变化提高剂量。 3在用药4-12周期间，需要评他汀类药物的估疗效及对氨基转移酶的影响；如果LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）水平仍然升高且氨基转移酶水平未进一步升高，则可提高他汀类药物的剂量。若采用此方法仍未使LDL-C水平达标，且经考虑认为进一步降低LDL-C对患者有利，我们会谨慎地开始使用一种更强效的他汀类药物（瑞舒伐他汀、阿托伐他汀和辛伐他汀对LDL-C降幅最大）。 4对于胆道梗阻性疾病(如原发性胆汁性肝硬化)患者需谨慎应用他汀类药物，因为这类患者中他汀类药物的肝脏代谢受损，而且有洛伐他汀导致横纹肌溶解的病例报道。 需要注意的是：他汀类药物禁用于失代偿期肝硬化或急性肝衰竭患者。 总结总之，对于肝肾功能不全的高血脂症患者，需要医生评估心血管疾病风险，结合患者肝肾功能指标，优选对患者肝肾影响较小的他汀类药物，并且在用药过程中，评估降脂疗效，监测肝肾功能指标，确保血脂达标且对身体没有损害。 |点击下方，欢迎加入“刘药师心脑血管疾病合理用药科普”圈子，获得更多高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中方面知识，刘药师将为您答疑解惑。 刘药师话用药”专注于患者的安全合理用药。希望通过今日头条这个平台为您提供通俗易懂、内容实用的合理用药知识。欢迎大家转发收藏，也希望大家留言讨论用药中存在的困惑。 |
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