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治春 温病 27 2020/03 —————— 星期五  春温属于温病范围，起病急骤，传变迅速。前人对此病因分外感和伏气。明代汪石山认为：春季发生的温病除了有因“冬伤于寒”而致的伏邪温病外，还有“不因冬月伤寒而病温者，此特春温之气，可名春温”。其发病机制分为上、中、下三焦和卫、气、营、血。对传变途径又分顺传和逆传。秦师以外感和顺传为主，将全部病程分作四个时期论治。今简要阐述于下，供诸参考。  一、恶寒期 凡温病初起恶寒者均属恶寒期。春温初起，恶寒怕风，发热头痛，咳嗽肢疼，舌苔薄白，脉象浮数。叶天士云：“温邪上受，首先犯肺。”肺在上焦主卫气，故称上焦病；或指邪在卫分，即表证。春温是一种热性时病，应有口渴、自汗等特征，但初起并不即见，即使出现而兼有恶寒者，仍当以恶寒为主。前人有“有一分恶寒，即有一分表证”之说。若恶寒消失，低热稽留，不见其他新的变化，还是属于上焦卫分。病势轻微者用宣肺法，方以辛凉轻剂桑菊饮为主，侧重清宣肺气，有解表作用；若肺热较重加黄芩，痰多加象贝。病势较重者用梳表法，方以辛凉平剂银翘散为主，发汗清热并举，佐以宣肺；渴甚加花粉，胸闷加郁金，咳嗽痰多加杏仁、象贝。 以上二方均举辛凉，因为外感要辛散，温邪要清凉，在这时期虽可出现咽痛、鼻衄（读音：nǜ）、尿黄、便干等热证，但首先认清解表证为主，亟须透邪外出，便于削弱内传趋势。叶天士说：“在卫汗之可也，到气才可请气。”故不宜急予清里。  . 二、化热期 凡恶寒罢而热不退者，均属化热期。恶寒消失，身热增高，渴思凉饮，胸闷多汗，脉象滑大，舌苔由白转黄，这是温邪已从上焦传入中焦，从卫分传入气分，也即由表证走向里征。中焦属胃，故亦称阳阴证，邪不即解，可出现腹胀便秘的胃肠实热证候。这时因腑气不通，化火上炎，消耗津液，唇燥舌干，可影响神志，烦躁失眠。若温邪化热，在中焦气分，用清分法，方以辛凉重剂白虎汤以清胃为主，且有辛凉宣透能力。肺热偏重者可用减味竹叶石膏汤。若邪在中焦，大便燥结而有高热者，用泻下法，方以凉膈散为主，清热通便，表里双解，比单纯攻下为优。津液不足的便秘，宜佐以润肠攻下，可用调胃承气汤。邪在中焦，消灼胃津者，用生津法，方以益胃汤为主，清热润燥，滋养胃阴，亦能润肺，其他石斛、花粉等生津之品，均可采用。所谓“留得一分津液，便有一分生机”，这是治疗温病和防止恶化的关键。  . 春温出现“白㾦”，多与挟湿有关。此由汗出不透，邪无出路，蒸发表皮所致。皮肤起细白水泡，静养饱满，先布颈胸，渐及腹背，再遍四肢。发时心烦胸闷，泛漾作恶，剧者神昏燥扰，治宜芳香清透。秦师自拟“氤氲汤”，用豆卷、藿香、佩兰芳香化湿，助其透泄，青蒿、山栀、连翘、滑石清表里之热，菖蒲、郁金调畅气机而散内湿，通草淡惨湿热，全方具有上下内外分消的作用。如见枯萎不泽，称为“枯㾦”，系气阴两虚，可加人参须、沙参、石斛等生津扶元。也有红疹和白㾦同时并发，称为“红白疹”，可加丹皮、赤芍、紫草根等清血解毒。 三、入营期 凡温邪化热，内传心包，由其入营者称之为入营期。其前驱症为舌质红绛，苔色渐呈深黄少液，烦躁不安，此时可能出现三种证候：一为神昏谵语；二为皮肤出现红点斑疹；三为出血，包括鼻衄、齿衄或吐血等。血色鲜红，为病情趋向恶化，极易发生剧变。温邪刚从气分入营，犹能望其转归气分，叶天士谓：“入营犹可透热转气。”故用清营法，方以清营汤为主，凉营与清气并用。气血两燔，用玉女煎治疗。热入营分，迫血妄行，用止血法，方以犀角地黄汤以凉营为主，可加茅根、茅花、藕节、茜草、侧柏叶等加强止血之效。若温邪郁于肌表血分，发斑发疹，则用化斑法，以化斑汤为主，因阳阴主肌肉，故在清胃中加用凉血药。如属红疹则较发斑为轻浅，应从上焦治疗，可用银翘散去豆豉加生地、丹皮、大青叶之类。邪犯心包营分，神昏谵语，用开窍法，以安宫牛黄丸清热开窍，促使患者清醒，一般均用成药急救。同类药还有紫雪丹、至宝丹，这三种成药，主要功能都为芳香化秽。苦寒清热，补心体，通心用。其中牛黄丸最凉，紫雪丹次之，至宝丹又次之，主治略同而各有所长。  . 四、伤阴期 凡津伤阴涸者，均属于伤阴期。温邪最易伤津伤阴，伤津多在中焦，比较轻；伤阴则在下焦，最严重。下焦指肝和肾，肝藏血，肾主阴，阴血亏损，余热稽留，或风阳妄动，呈现舌光干绛，潮热口糜，脉象细数无力，眩晕心悸，四肢抽搐等痉厥现象，称为邪入血分。这是温病传变的最后阶段，正气耗伤殆尽，死亡也在这时为多。必须急予养血滋阴为主，佐以潜阳熄风治标，方以加减复脉汤、三甲复脉汤和大定风珠等随证选用。若正气未溃，兼有实证，脉象沉实有力，尚可考虑急下存阴。 . 以上是春温病的一般过程及主要治则，全程约经三至四周。患有并非要经过这四个时期，经治疗后，有的在卫分即解，有的在气分即解，到了营分和血分，也有转危为安的，这与患者的年龄、体质和有无并发症等密切相关。当然，治疗的恰当与否，也是其中的重要一环。 另外，治疗春温必须注意几点禁忌：一是解表忌用辛温发汗；二是清热不可用寒滞；三是滋阴须防留邪。护理方面，宜卧床休息，忌食油腻荤腥及酸辣刺激物品，化热后以流汁为主，室内空气不宜闷热浑浊，病情好转时，尤须注意饮食起居，多食能使余热不清，早食肉类，往往导致反复，但过分限制，又难于复元。（此文摘自《历代名医临证经验精华》一书中的《秦伯未治春温病》，如需其中药方请咨询中医。） |
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