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《温病条辨》上焦风温篇第二首方是银翘散。银翘散组成如下： 连翘（一两） 银花（一两） 苦桔梗（六钱） 薄荷（六钱）竹叶（四钱） 生甘草（五钱） 芥穗（四钱） 淡豆豉（五钱） 牛蒡子（六钱） 主治：太阴风温，但热不恶寒而渴者。太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴，而咳，午后热甚者，名曰温病），但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。 用法：上杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎。肺药取轻清，过煎则味浓而入中焦矣。病重者，约二时一服，日三服，夜一服；轻者三时一服，日二服；夜一服；病不解者，作再服。 加减： 胸膈闷者，加藿香三钱、郁金三钱,护膻中； 渴甚者，加花粉； 项肿咽痛者，加马勃、元参； 衄者，去芥穗、豆豉，加白茅根三钱、侧柏炭三钱、栀子炭三钱； 咳者，加杏仁利肺气； 二、三日病犹在肺，热渐入里，加细生地、麦冬保津液； 再不解或小便短者，加知母、黄芩、栀子之苦寒，与麦、地之甘寒，合化阴气，而治热淫所胜。 现代解读：银翘散主治为风热感冒，表现为发热（自觉身热），恶寒不明显，有汗，口渴或不渴，咽喉痛，头痛，咳嗽，舌边尖红，脉浮数。其中发热、咽红肿痛、舌边尖红是辨证要点。并且在此基础上有诸多发挥，将其应用呼吸、五官、皮肤、内分泌、心脏、肾脏、神经系统等多种病症，并且其煎服法也颇为考究，与传统煎煮过程不太相同。 这些为临床中医师所熟知，但是其加减法常被临床医师忽略，其中蕴含着风热外感由表入里传变的过程，也是卫气营血传变规律的体现，现以原文为线将一一串联起来。
银翘散本身主治卫分疾病，其表现身热自汗，恶寒不显，咳嗽，咽红肿痛，头痛等。因其非风寒闭表，为风热侵袭，故自觉身热或发热，咽痛涉及营分，头痛为风热上壅，经络壅滞，多表现为头昏胀痛，与寒性导致的头痛不同，咳嗽涉及到肺的宣发肃降，口渴或不渴因风热之邪消耗津液的具体情况而定，是否恶寒看病情初起之程度，某些病情初起为恶寒明显，身热不明显的用桂枝汤，待恶寒解，身热开始明显再用本方。 2.表之营分 表之营分症状可表现为在表之部位出现红肿热痛的情况，此处体现为咽痛。疼痛原因有两种，一：不通欲通则痛；二：不荣则痛。这个基本适合大部分情况，在外感中不通欲通的原因可因六淫中的除风之外的其他五种产生，寒热湿燥火，其中火热之邪占多数。 此处咽部疼痛的体征表现为咽红明显，扁桃体有肿大等情况。用药金银花、连翘皆为清热解毒药，二者皆入心经。其中金银花甘寒，连翘苦微寒，二者皆有苦味，寒能清热，苦则能下，能深入营血分治疗两种问题： 一：外在的红肿热痛，涉及表之营分，如咽喉的红肿热痛，外科的各种痈疽疔疮等以及皮肤各种皮温升高，斑疹瘙痒等； 二：内在的营分，起清热解毒及透热转气的作用。适用于热入心营，神志障碍等疾病，如清营汤，清宫汤等。 加减法里“项肿咽痛者，加马勃、元参”，马勃辛平，为利咽要药，本草纲目“清肺、散血热，解毒”，入营血分；玄参为清热凉血药，苦咸寒，入血分，合用能加强金银花连翘的作用。 “项肿咽痛”又与之后的上焦篇湿温章节中银翘马勃散联系起来： 四五、湿温喉阻咽痛，银翘马勃散主之。 肺主气，湿温者，肺气不化，郁极而一阴一阳（谓心与胆也）之火俱结也。盖金病不能平木，木反挟心火来刑肺金。喉即肺系，其闭在气分者即阻，闭在血分者即痛也，故以轻药开之。 银翘马勃散方（辛凉微苦法） 连翘（一两） 牛蒡子（六钱） 银花（五钱） 射干（三钱） 马勃（二钱） 上杵为散，服如银翘散法。不痛但阻甚者，加滑石六钱，桔梗五钱，苇根五钱。 闭在血分即痛，故以银花、连翘向上、牛蒡子射干向下，银花、连翘、马勃入营血分，通过升降法治疗咽痛。 其次外在的皮肤斑疹又与温病误汗联系起来： 太阴温病，不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹； 发斑者，化斑汤主之；（石膏 知母 生甘草 元参 犀角 白粳米，从阳明气分、血分考虑） 发疹者，银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶，倍元参主之。（血络病，在表营分，宜芳香透络，辛凉解肌，甘寒清血） 3.气分 3.1上焦焦膜湿热阻滞 胸膈闷者，加藿香三钱、郁金三钱，护膻中 胸膈闷指湿热邪阻滞上焦焦膜，故以藿香化湿邪，郁金芳香通窍，先上行后下行，入心肝血分，能行气活血，护卫心包。 此处又可与上焦篇湿温上焦宣痹汤参考： 四六、太阴湿温，气分痹郁而哕者（俗名为呃），宣痹汤主之。 上焦清阳 月賁 郁，亦能致哕，治法故以轻宣肺痹为主。 宣痹汤（苦辛通法） 枇杷叶（二钱） 郁金（一钱五分） 射干（一钱） 白通草（一钱） 香豆豉（一钱五分） 水五杯，煮取二杯，分二次服。 该方适合上焦焦膜气分湿中夹热，升降失常，表现为咽部如有物阻，欲咳痰咳不出，时有咳痰状，可伴胸闷，喜叹气，与梅核气之半夏厚朴汤需鉴别。 用药中以豆豉郁金上行发散，枇杷叶、射干下行肃降利咽，通草甘淡微寒入肺胃利湿，同时郁金芳香，又入心肝血分护膻中， 上面银翘马勃散，不痛但觉梗阻，在气分，以滑石、桔梗、芦根处理，也是在调理气机的升降。 3.2肺气宣降失常 咳者，加杏仁利肺气 咳涉及肺之气分，肺主气司呼吸，其功能展开依靠肺的宣发肃降，宣发向上向外，肃降向内向下，一旦失常，则形成咳嗽甚至咳喘等症。此处咳不甚故以杏仁宣降肺气。 3.3热伤气分，消耗津液 渴甚者，加花粉； 热耗津液，故以天花粉生津液护津。 二、三日病犹在肺，热渐入里，加细生地、麦冬保津液； 肺热渐盛，耗伤津液，故增药物保津液。 再不解或小便短者，加知母、黄芩、栀子之苦寒，与麦、地之甘寒，合化阴气，而治热淫所胜。 热甚，津液耗伤更严重，不只口渴，甚至影响全身津液代谢，影响小便的正常排出，故加重苦寒药物知母、黄芩、栀子清热，为防止苦寒化燥伤阴，与生地、麦冬联合。 此处若出现热、渴、汗出、脉洪大或浮滑的太阴气分证，又可应用其后的白虎汤，伤津液过甚，又可予白虎加人参汤。 热邪继续深入涉及血分形成太阴气血两燔证，又与其后的玉女煎去牛膝倍玄参方联系起来，成为气血分的衔接点。 4.里之营分 4.1热入心营 外感风热入里成太阴气分，不解，深入营分，津液耗伤转为耗伤营阴，出现热入营分证（身热夜甚神不宁，舌赤脉细数或虚）。 十五、太阴温病，寸脉大，舌绛而干，法当渴，今反不渴者，热在营中也，清营汤去黄连主之。 渴乃温之本病，今反不渴，滋人疑惑；而舌绛且干，两寸脉大，的系温病。盖邪热入营蒸腾，营气上升，故不渴，不可疑不渴非温病也，故以清营汤清营分之热，去黄连者，不欲其深入也。 清营汤方（咸寒苦甘法） 犀角（三钱） 生地（五钱） 元参（三钱） 竹叶心（一钱） 麦冬（三钱） 丹参（二钱） 黄连（一钱五分） 银花（三钱） 连翘（连心用，二钱） 此处银花连翘既能入营分分清营分郁热，更能透热转气分。此时患者夜寐不安，烦渴，舌赤，时有谵语，目常开不闭，或喜闭不开。 4.2温病误汗 太阴温病，不可发汗，汗出过多者，必神昏谵语。神昏谵语者，清宫汤主之，牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹亦主之。 清宫汤 元参心（三钱） 莲子心（五分） 竹叶卷心（二钱） 连翘心（二钱） 犀角尖（磨冲，二钱） 连心麦冬（三钱） 热痰盛加竹沥、梨汁各五匙；咯痰不清，加栝蒌皮（一钱五分）；热毒盛加金汁、人中黄；渐欲神昏，加银花（三钱）、荷叶（二钱）、石菖蒲（一钱）。 温病最忌发汗，发汗过多影响心气、心阴，热邪入里逐渐出现神志障碍。其中逐渐出现神志障碍的，夹湿邪，加银花、荷叶、石菖蒲。此处存在湿热郁滞影响心神的情况，既与银翘散加减方里面的胸膈闷的藿香、郁金联系起来，又与宣痹汤中主治中的胸闷、喜叹气联系起来。 5血分 5.1表之血分 热伤鼻络出血 衄者，去芥穗、豆豉，加白茅根三钱、侧柏炭三钱、栀子炭三钱； 此处为肺热过盛影响表之鼻窍之血络引起出血，采用如血分药物清热凉血止血。 若深入肺络则涉及里之血分，亦可采取同种药物，并结合其他凉血药物。 5.2里之血分 热入太阴血分 太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之。 血从上溢，温邪逼迫血液上走清道，循清窍而出，故以银翘散败温毒，以犀角地黄清血分之伏热，而救水即所以救金也。 注意：表之血分常与卫气分相连，里营分与血分没有本质区别，只有病情轻重，营分可以看成血分之表，血分可以看成营分之里。 总结 由上可大致梳理出银翘散加减的卫气营血传变的脉络，营分分表里，血分亦有表里，其顺序表现为： 1.卫分，表之营分，气分，里营分，血分。其中气分亦可涉及表之营分、血分； 2.卫分误汗伤心气心阴，致表入里，呈现卫分直入营分的状态； 3.卫分入营分即叶天士“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的过程中，存在由肺之气分至营分的过渡过程，有上焦焦膜湿热郁滞的症状及体征。 |
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