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同学们，上节课呀讲到了烂喉痧的辨证论治。关于它的辨证问题陈耕道的《疫痧草》有一段很好的论述，大家看讲义110页，文献选录，陈耕道在《疫痧草·辨论疫痧治法》中，他提到，“烂喉疫痧，以喉为主，烂喉浅者疫邪轻，烂喉深者疫邪重，疫邪轻者易治，重者难痊”。下面他提出四个诊法来。四种诊断方法。 “医者当视其喉，喉烂宜浅不宜深也。观其神，神气宜清不宜昏也。按其脉，脉宜浮数有神，不宜沉细无力。察其痧，痧宜颗粒分明而缓达透表，不宜赤如红纸而急现隐约也。合而论之，以定吉凶。”这段话说的什么意思呢？通过视其喉，观其神，按其脉，察其痧，这么四种诊法，来判断病情的轻微、顺逆。喉，它当然要烂，但是呢烂的浅和深（病情）不一样，浅者轻；深者重。看他的神气，神气清（者）轻，神昏者重。从脉象上看，浮数有力有神，沉细无力就无神。观察他的痧，颗粒分明逐渐透出，均匀分布，红活荣润，顺。赤红如纸，甚至于紫黑，或者是急现隐约，就是出了又回去了，出不来，透不出来，这说明邪气郁于里，也是逆证。 辨证论治 下面咱们谈具体的辨证论治。 ①第一个类型，毒侵肺卫。温热毒邪侵袭肺卫，在卫分。 临床表现：初起憎寒发热，继则壮热烦渴，咽喉红肿疼痛，甚则点状糜烂，肌肤丹痧隐约，舌红或有珠状突起，苔白，脉数。 证候分析：为什么说是点状糜烂？刚刚开始的时候，他的喉部不是马上就溃烂，是逐渐一点一点发展，初起的时候是点状的，有脓点，然后就大片的溃烂。因为它初起邪在表，卫气不宣，宣发受到障碍，所以他恶寒。因为他毒邪很盛，正邪相争很激烈，所以他初起就发热，很短暂的时间热邪就入里，所以就出现壮热烦渴。这个病发展得很快，一天之内丹痧遍布全身，很快就入里。发展的速度是很快的，继则壮热烦渴。由于温热毒邪上攻，气血壅滞在咽喉，所以病起就出现咽喉的红、肿、疼痛。由于热毒腐败血肉，就出现点状的糜烂。它虽然是邪气在表，但是因为它邪重，很快就窜入气分、窜入营分。它热毒壅滞，气机不通。窜入营分血络里面的血向外逼，热又散不出去，就瘀滞在皮肤表面，所以就开始隐隐约约地出现了泛红，皮肤开始发红，有少量的点状的丘疹，很细小，不多，隐隐约约，因为它刚刚开始。舌红和咽红是一个道理，热毒壅滞，气血上壅。有珠状突起也是热毒的表现哪。苔白，邪在表，还没有完全入里，所以舌苔还没有转黄，很快就转黄了。脉数，热盛。 治法 治疗：透表泄热，清咽解毒。这个阶段重点在于透表。丁甘仁说烂喉丹痧 “以畅汗为第一要是义”，所谓畅汗就是发表，使从表而来的邪还让它从表而解，这初起呀要畅汗。汗出来了，邪有出路了，它就不向里逼。所以重点在于透表，清透表热。同时呢要清咽喉，因为咽喉红肿了。 方药 代表方剂：清咽栀豉汤。 方剂组成：生山栀、香豆豉、香银花、苏薄荷、牛蒡子，粉甘草、蝉衣、白僵蚕、乌犀角，连翘壳、苦桔梗、马勃、芦根、灯芯、竹叶。方子比较大。 他这方剂里边第一类药：宣肺透表畅汗。 宣肺透表的药有哪些？豆豉、银花、薄荷、蝉衣、连翘，桔梗也可以算，竹叶。这些药都上行，轻扬宣透，发散表邪，大队的药都是清凉透表的。初起可以加辛温（药），荆芥、防风。初起这两个药可以加，和那些个凉药，共同配合（辛平表散），我是这么理解啊，起这么一个名，“辛平表散”，这两个（荆芥、防风）药是辛温药，其它的药都是寒凉药，辛温配寒凉和银翘散的文义差不多，银翘散里边不是用芥穗、豆豉吗？在这大队的凉药里面，加上辛温药，因为辛温的药作用大，配合起来正好平衡，辛平表散。但是你也不能太热，完全都是辛温药。因为它是温热毒邪。但是没有辛味的药，它发散的力量不够，达不到畅汗的目的，所以加辛温表散，使邪从表解，给邪气找出路，从外面引出去，它（邪气）就不入里了。所以丁甘仁先生提出来， “以畅汗为第一要义”，这是很重要的。怎么才能达到畅汗的目的？必须透表。所以初起呀加入荆芥、防风。不要害怕，没有问题，因为它是辛平，是在大队的凉药里面配合。这是一类。 第二类药，清泄热邪，清热的药。清热的药：山栀、连翘、竹叶。连翘和竹叶都是轻扬透表的药，但是它们也清气，因为它们是苦寒（性味），而且竹叶还能导热下行，连翘、竹叶、山栀配合起来，苦寒，导热下行，是清泄热邪。 再一类药，利咽。利咽喉。牛蒡子、甘草配桔梗、马勃，清热利咽。灯心草和山栀、竹叶相配，导热从小便走啊，向下引，灯心有清心利尿作用，所以可以使热邪下行。芦根保津液，在大剂量的透表的药和清热的药里面加芦根，甘寒生津，保津液。方剂里面有犀角，初起的时候可以不用，因为初起呀重点在于外透，而不在于清营凉血，所以犀角初起可以不用。 这是内服药。 外用药，可以用玉钥匙吹喉。喉科的药，拿喷枪往里喷。它的组成：焰硝、硼砂、冰片、白僵蚕。汤药里面有白僵蚕，能够解毒，这里面加白僵蚕也是用它来解毒。这个方剂吹喉，有清热利咽，消肿止痛的作用。清热利咽喉、消肿止痛。但是是在没有溃破的情况下，咽喉红肿没有溃烂的情况下。溃烂就不用它了，它没有生肌长肉去腐的作用，它就是消肿止痛。 这个阶段很短暂，很快就入里。 ②毒壅肺胃——气分 第二个阶段就是毒壅肺胃，从肺的卫分进入肺脏和胃腑，是肺、胃两个脏腑的热盛，气分高热。 临床表现 临床表现：壮热，烦渴，咽喉红肿腐烂，肌肤丹痧显露，舌红赤有珠，苔黄燥，脉洪数。 病因病机 热邪进入肺、胃，由于热势很高，所以伤津，除了高热之外，见口渴。热扰心神就烦躁。热毒壅滞，邪气壅滞在咽喉，就导致咽喉红肿、腐烂，肌肉腐烂。皮肤丹痧开始显露，开始显露并没有遍布全身，它是刚刚开始显露，说明它还是以气分为主。舌红赤有珠和咽喉红肿是一样，气血壅滞，舌上起一个个小芒刺，起来了，像草莓似的。舌苔黄燥，脉洪数有力，说明它是实证，肺、胃热盛，正气还不衰，正邪相争很激烈，所以脉洪数有力，壮热。 治疗 治疗：清气透热解毒。在这个阶段，清气分热解毒是最重要的，但是呢还要给邪气找出路，还可以加透的药，清中兼透。 代表方剂（及方剂分析、加减） 代表方剂：余氏清心凉膈散。清心凉膈散就是凉膈散加减，减去了大黄、芒硝，加入石膏、桔梗。去硝、黄，加石膏、桔梗，增强了清的力量。它的这个药物的组成，分清、透两部分药。清的药，黄芩、山栀、石膏、连翘，这四个药作用是两类，石膏是辛寒，它能够达热出表，解肌透热。不是痧密肌红吗？肌肉部位的热毒壅滞，它可以向外透。连翘呢虽然是苦寒药，但是它轻扬宣透，在清中又有透，所以石膏配连翘啊是清透。黄芩配山栀是清泄，清热泄火，因为它们是苦寒药，下行，直折，使热邪下行。一方面从表走，一方面从下走。薄荷、竹叶再加上连翘，这就是典型的宣透的药。这几个药加在一块呢是清中有透。桔梗配甘草利咽喉，解毒利咽喉。 这个方剂呀清热，清气分热透邪的作用不小，但是因为丹痧已经显露，热邪已经有入营的趋势，它凉血药没有，在这里边可以加紫草、丹皮、赤芍、生地、芦茅根（芦根、茅根），加清营凉血的药，芦根和茅根这两个药可以一块用，芦根能够滋气分的津液，它生胃津、生肺津。茅根能够凉血，凉血中津液。这两个药很清灵，不滋腻，养阴而不腻，而且都是甘寒药，还能够清热，这些药可以加入。 另外，在这个阶段如果有大便干燥，大黄、芒硝可以加入，凉膈散原方可以用。 整个方剂清气透热利咽。 这是内服药。 外用可以用锡类散吹喉。锡类散有清热解毒去腐生肌的作用，他不是咽喉溃烂了嘛，它能够去掉溃烂的部分，让它生肌长肉，锡类散有成药，药店就有，它的组成大家看，象牙屑、珍珠（用豆腐制）、青黛、冰片、壁钱、西牛黄、焙指甲。 锡类散方剂分析 象牙屑、珍珠、焙指甲都是生肌的药，青黛、冰片、牛黄可以去腐。清热解毒，去腐生肌，是这么个方剂，直接吹到患部。这里边有壁钱二十个，壁钱是什么？还特别注上用泥壁上的，泥墙上的，水泥墙上的不好。壁钱就是那墙上长的罗网，不是蜘蛛网，是那个尘土慢慢挂在那儿，一点一点长了一圈一圈的网，织成的网，那就叫壁钱。泥壁上的好。 这是气分热毒壅滞，病位在肺、胃。为什么呢？因为它主要是咽喉红肿腐烂，咽喉是肺胃的门户，所以是肺胃热毒上蒸造成的。 再进一步发展，就是气营两燔，或者气血两燔。 ③气营两燔 热毒燔炽在气和营，它的临床表现：咽喉红肿糜烂，甚则气道阻塞，声哑气急，再严重气管就得切开了，呼吸道堵塞，丹痧密布，全身都出满了，红晕如斑，赤紫成片，壮热，汗多，口渴，烦躁，舌绛干燥，遍起芒刺，状如杨莓，脉细数，又叫杨莓舌。 病因病机 这个阶段是气分的高热窜入营分，血脉中热势也很高，病情非常重。气分的高热体现在哪儿呢？壮热，汗多，口渴，舌干燥。气分的高热大量地消耗津液，由于津液大伤，热就入营了，进一步又消耗血中的津液，所以脉象细而数，舌绛。气分高热壅滞，热毒没有出路，所以它咽喉红肿糜烂不消，继续红肿糜烂，甚至由于咽喉的肿堵塞了呼吸道，呼吸困难。热毒窜入营分，营分的热邪要向外泄啊，它就向体表，血脉里面的血的由于热邪的鼓动，从心脏就向体表充斥，体表又有热毒壅滞，发生在肌肉和皮肤部位热毒都很重。气机不通畅，血运行到体表的血脉之中，它散不出去，就瘀在皮肤表面，瘀在肌肉部位就肌红，瘀在体表的毛细血管，毛细血管扩张就出痧，所以是痧密肌红，丹痧密布，好像斑块一样，实际上不是斑，是整个肌肉都是潮红的，上面密密麻麻都是痧点，甚至于严重了就赤紫，总而言之啊，红色好，紫色危。为什么？说明热邪入营消耗了营阴，血中津液不足，血液粘滞，你别看它瘀在体表，它非常的粘滞，所以越紫说明津伤得越严重，病情就越重。舌绛起芒刺，状如杨莓，也是这个道理，热毒向体表的血脉里面充斥，它也向舌的血脉里面充斥呀，舌上的脉络非常丰富啊，所以整个舌面充血。同时，血脉里面津液又伤，越来越紫，那就起芒刺像杨莓一样，这就叫典型的杨莓舌，病情非常得危重。 治疗 治疗，清气凉营，解毒救阴。它紫赤成片说明它热毒重，津伤重，所以必须要救阴，也就是补充血中津液，凉营养阴清气。代表方剂是丁甘仁的凉营清气汤。凉营清气，气营两清啊。这个方剂呢它是犀角地黄汤加味，犀角尖、鲜石斛、黑栀、牡丹皮、鲜生地、薄荷叶、川雅连、京赤芍、京玄参、生石膏、生甘草、连翘、鲜竹叶、芦茅根、金汁。 方剂分析 犀角、丹皮、生地、赤芍，这不是犀角地黄汤嘛。犀角地黄汤清营凉血，滋阴散血，清营、血分的热邪，滋养营阴，再加上活血，使瘀血消散，清营凉血。 清气的药。山栀、石膏、连翘、竹叶、金汁。黑山栀、生石膏、连翘、竹叶是辛寒配苦寒，清气热。金汁大寒，清气。 另外，在这个过程中还有透的药，还有宣透的药，薄荷、竹叶、连翘。都入营分、血分了，加薄荷干什么？连翘可以理解，竹叶可以理解，因为它们清气，加薄荷干什么？薄荷、连翘、竹叶透热，它能使气分的热向外透，给热邪找出路。因为丹痧和斑不一样，（斑——血溢出脉外，瘀于皮下；丹痧——血瘀于络中，瘀于肌肤），它们不一样，所以斑不透，不能用宣透的药，丹痧可以。斑是出血，它是血管破裂，热邪灼伤血络，迫血妄行，导致血液溢出脉外，肌肉出血，瘀在皮下，你透什么？这不能透。丹痧再重，再赤紫成片，它并没有跑到血管外面来，血液是瘀在肌肉、皮肤表面的血络之中，（是）血络之中的瘀血，它不是出血，所以斑和丹痧不一样，它是血络中的瘀血而不是出血，所以还是要透热，使血中的热向外透，实际上就是透热转气。为什么咱们不说它是血分，说它是营分哪？因为它没有出血，是营热阴伤。犀角地黄汤当然凉血散血，没有出血，血脉中的血液瘀滞，它也两样是凉血散血呀，这里边用薄荷、竹叶、连翘，它有透泄作用。芦、茅根两个一块用，芦根甘寒生津，生气分的津液，滋养肺、胃。茅根凉血滋阴，生血中浸液，清气凉营。这个过程中病人喉间有痰鸣，因为热邪很盛，灼液成痰，痰浊阻塞呼吸道，所以喉间有痰鸣，呼吸不利，气道堵，如果痰涎多，喉间痰鸣很严重，加竹沥，大剂量的竹沥，豁痰清热。 在这个（气营两燔）过程中，很容易出现变证，（图形演示30:11），一种情况：热邪灼液成痰→痰热蒙蔽心包。由于气分、营分的热邪都非常盛，热邪灼液成痰，气分的津液凝聚成痰，从气分蒙蔽了心包，营中也有热，热邪在营中消耗了血中的津液，血液凝聚成瘀，还可以成瘀。痰和瘀阻塞了包络。既有痰迷心窍又有瘀阻心孔，因为它是气营两燔哪。气分的高热灼液成痰，是在外面蒙蔽心包。营分有热，它那个丹痧不是紫黑成片嘛，都发紫嘛，那是血中的津液凝聚了，凝聚到一定程度阻塞了血络、心络，它是痰瘀阻络。 这种情况用安宫牛黄丸。凉营清气汤配合安宫牛黄丸，因为凉营清气汤豁痰的作用不行中，但是不用另加活血药倒是可以，因为它里面有活血药——犀角地黄汤嘛凉血散血嘛，要开窍。 另一种情况，内闭外脱。热邪灼液成痰，高热不除，内闭了，同时又外脱。四肢厥逆，冷汗淋漓，脉微欲绝，极沉极细极弱，微细，几乎没有了。这怎么办？闭要开，脱要固，开闭用安宫牛黄丸，固脱用生脉散，再进一步，参附汤，参附龙牡汤都可以。吴鞠通讲温病有五种死法，这是上焦的死法之一呀，“肺之化源绝者死”，形成内闭，“内闭外脱者死”，非常危重。 在这种（内闭外脱）情况下，凉营清气汤还用不用？暂缓使用，因为它都是大凉的药啊，固脱得先用参附汤，参附汤先把脱固住，凉营清气汤先别用，如果固住了，脱止阳回，就回过头来再用凉营清气汤。 这种（内闭外脱）情况预后非常不好，热毒由气分窜入营分，营热阴伤，气热不解，出现高热，杨莓舌，遍身丹痧密布，喉关红肿溃烂，这是主症。如果治疗不及时，稍一疏忽，就可以内陷心包，然后就外脱，就这么一个发展趋势。 如果治疗得及时、得法，效果好，达到目的了，就进入后期。 ④余毒未净，阴液损伤 经过治疗之后啊，逐渐好转，就进入恢复期，到恢复期这个阶段，余毒并没有完全消除，肺胃的阴液和血津液（就是营阴）都有损伤没有恢复，邪气未净，阴液未复。 临床表现 临床表现：咽喉腐烂渐减，疼痛减轻，壮热已除，午后低热，口干唇燥，皮肤干燥脱屑，舌红而干，少苔，脉细数。 病因病机 这说明啊，气分的热毒大部分都解除了，营分的热邪也有了出路，但是呢毒邪没有完全净，已去八九吧，大部分都去了，因为邪气大部分都已经解除了，所以咽喉腐烂逐渐减轻，但是他还痛，痛也减轻了。壮热没有了，午后低热，主要是阴伤。余邪和阴伤两方面造成的。口干唇燥，脉细，舌干少苔，这不都是阴伤的表现嘛，都是阴伤的表现。皮肤干燥脱屑，也是阴伤的表现哪。在这个过程中，他脱皮呀是一片一片的，你手啊这么一拉，能下来一个手套，脱屑，这是阴伤皮肤失养的表现。脉象还仍然是数，舌还仍然红，说明他余邪未净。 在这个阶段，侧重于扶正，滋阴生津，兼清余热，祛邪不是主要的了，关键是恢复津液，用清咽养营汤：方剂组成：西洋参、大生地、抱木茯神，咱们现在叫茯神木，就是茯神，因为它是抱松根而生，抱着松树根，叫做抱神木，大麦冬、大白芍、嘉定花粉、天门冬、拣玄参、肥知母、炙甘草。 方剂分析 如果一般的情况下，用沙参就行了，不用西洋参，因为它邪不那么重了，津液恢复嘛也逐渐来，用不着那么贵的药，大剂量的沙参就可以，用北沙参啊，南沙参效果不好，北沙参滋阴的效果好。沙参也好、西洋参也好，甘寒，生地甘寒、麦冬甘寒，白芍酸寒、花粉甘苦寒、天门冬甘寒、玄参甘咸寒、知母苦寒，总而言之，是甘寒配咸寒，以甘寒为主，滋阴增液生津。它既能补充肺、胃的津液，又能补充血中的津液，知母虽然是苦寒药，但它是滋阴药，在这里边还有清热作用。甘草配白芍酸甘化阴。目的都是重在补阴，但是呢它们大部分都是寒药，除了甘草之外啊都是寒凉药，所以都能清余热。茯神养心安神，安定神志。这个方剂呀纯补，必须是高热已退，神志清醒，阴液没有完全恢复的情况下用，如果是邪气重，这个方不能用，它敛邪。 这个病虽然重，但是呢它治疗就这么几个大的阶段。 总结 归纳一下，（图形演示：40:20）温热毒邪，或者叫温热时毒，侵犯人体，首先，第一步是肺卫，这个时间短暂而且是在肺卫，是表证，但是很快就出现高热，所以治疗一定要及时， “以畅汗为第一要义”，辛平表散，用清咽栀豉汤加味，栀子豉汤里边啊主要是加辛温药，加荆芥、防风，使它辛平表散，增强它发散的力量，使邪从表散，畅汗第一要义嘛，所谓畅汗，实际上就是透表的意思。 肺卫的邪热不解，向内，（进入肺胃［气分］）就是这个胃，就进入气分，气分的高热，同时呢进入气分它也就逐渐入营分了，以气分为主，兼营分证，所以丹痧已经开始显露了，这时候以清气热为主兼透热，代表方剂（余氏）清心凉膈散，清心凉膈散它是凉膈散去掉大黄、芒硝，加石膏、桔梗，如果大便干燥，硝、黄可以不去，同时因为它已经有入营的趋势，丹痧已经显露，舌上已经起了红珠，这种情况下应该加一点凉营的药，丹皮、赤芍、紫草、生地这类药加入，光清气差一点。 再发展，就由气分窜入营分，但是气热仍然没解，气营两燔，用丁甘仁的凉营清气汤，凉营用犀角地黄汤，清气用大剂量的清气药。在这个过程中，由于热毒深重，它可以出现痰热蒙蔽心包，那么就要配入清心豁痰的药，安宫牛黄丸。 如果在（痰热蒙蔽心包）这个基础上，内闭不解又兼外脱，(内闭外脱)，出现了阳气虚脱，参附龙牡汤，加人参、附子、生龙骨、生牡蛎固脱。这边呢还得开闭，因为它有内闭啊，安宫牛黄丸还用。这个（内闭外脱）病非常危重，到这个（内闭外脱）程度，这个方（凉营清气汤）就不用了。这个程度（痰热蒙蔽心包）可以，凉营清气汤配上安宫牛黄丸可以。如果真正到脱（内闭外脱）了，这儿用参附龙牡，这边（凉营清气汤）就不要再用了，先回阳救逆，脱止阳回，如果再出现（气营两燔）这种情况，再用它（凉营清气汤）。 这是向不好的方向发展，再发展就是死亡了，这是非常危重。 如果（由气营两燔）向好的方向发展，（出现）余毒未净，阴液损伤。经过治疗以后，温热毒邪大部分解除了，还残留一部分，肺、胃和营阴损伤没有恢复。这种情况下呢重点在于恢复津液，复阴，兼清余热，清咽养营汤。清咽养营汤实际上它是个滋阴的方剂，大剂量的甘寒配上酸寒，咸寒兼有苦寒，滋养阴液，肺的津液、胃的津液和血中津液，因为这些药呢都是寒凉的，所以又兼能清余热。重点不在这儿（余毒未净）而在这（阴液损伤），这是恢复期。 全过程啊就这么简单，治疗并不复杂，但是呢这个（气营两燔）阶段病情非常危重。 近年来由于预防措施采取得及时，生活条件的好转，这种病少见了，而且呢烂喉的呢更少了，所以不太典型，大家就从理论上先掌握这么个原则，知道这么回事，临床上一般在门诊现在很难见到，病房也不多，很少了。  图1 温病的总论和各论，咱们基本上就讲完了，说基本上，（就是）还有一个问题没有解决，就是咱们把这病都讲完了，每一个病里边有多少证？各种证候类型的治法也都讲了，前面咱们遗留了一个问题，开始说温病的治疗这一章，咱们先不讲，为什么呢？如果那一章讲，是空泛地讲，大家还没有接触到证，理解不好理解，空洞，你记忆也不深，咱们结合着一个一个证，把治法都讲完了，回过头来呢咱们再复习一下法，实际上呢就等于把这几章都复习一下，所以下一节课呀，咱们就把这些法，就从法的角度复习一下，这个呢不要太详细，我再重新讲一遍，那没有必要，太重复了，就是从立法的角度上，哪一个阶段，比如说在卫分用解表法，这个解表法和伤寒的解表法有什么不同，温病的解表有几种方法，温病的解表法不是一种方法，外感风热的要疏风透热，外感暑湿的要清暑透表，外感湿热的要辛宣芳化，宣气化湿，透表，外感燥邪的，温燥邪气犯肺的，那你要疏表润燥，所以虽然都是表证，在温病里边可不是就是辛温，或者就是辛凉，它比较复杂，咱们是分散在各个章节里面，在不同的地方里面讲的，同学们对这个证和方都已经很熟悉了，在这个基础上，咱们从头到尾再从法的角度上讲这么一遍，做一个复习，时间不能长也不能细，同学们自己回去可以先看看，下一节课呢我再用大概两节课的时间吧，把它重新理一遍，是不是同学们对这个整个的温病的治法也就清楚了？ |
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