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外感病的辨治──五期辨证法 长期以来，外感病存在着“寒”和“温”两大学派。不同学派在不同的历史条件下，先后总结出“六经辨证”、“卫气营血辨证”和“三焦辨证”。但任何一种辨证法，均不能概括外感病发生、发展的全过程。为此，在两大学派的指导下，通过反复实践，深刻体验，总结出一个统一的辨证纲领──五期辨证法。即恶寒表证期、表里同病期、入里化热期、入营动血动风期和阴阳损伤期。这是外感病诊断和治疗的五个阶段，也是五个关键。尽管外感病千变万化，但一般不外这五个时期。观察病情的发展变化，必须掌握这五个关键。治疗的方法和方剂，也应根据这五个阶段随机应变。它不但可以包括三大辨证法的全部内容，并且可以概括外感病的全过程，乃至与八纲辨证、脏腑辨证相结合。所以它更切合于临床，亦有利于寒温的统一。现列表3-1说明之。 表3-1 五期辨证法与其他辨证法的关系
不论寒温，均为外邪所侵而发病，初期都有表证，所不同者，无非是感受的外邪不同而已。表寒者，用辛温解表法；表热者，用辛凉解表法。临床可根据六淫的兼夹，及发病季节，地处环境，病人体质，平素宿疾等方面的因素，予以相应的加减即可。继而发展为表里同病，此期亦有不少共性。若外邪入里化热后，则更无必要去分辨是伤寒还是温病。试设一位临床表现为白虎汤证的病人来就诊，有谁能辨清是伤寒还是温病?又有什么必要去辨清是伤寒还是温病?有是证，用其法，用其方。至于温病的入营动血动风，恰恰可以弥补《伤寒论》的不足。它们的后期，伤寒虽易伤人阳气，但亦可热化伤阴；温病虽易耗损阴津，但也可出现伤阳。况且阴阳互根，阴虚可以损阳，阳虚可以损阴。所以不论寒温，见阴虚者，则滋阴，阳中求阴；见阳虚者，得扶阳，阴中求阳。可见寒温在辨证施治的原则下，是应该统一的，亦是完全能够统一的。 一、 恶寒表证期 此期为外感病初期，外邪从皮毛而入，或从口鼻而入，临床出现恶寒、发热、头痛、项强、无汗或少汗、咽痒、咳嗽、鼻塞、流涕、舌苔薄白、脉浮等一系列外邪侵犯太阳卫表的证候。其特点是发热和恶风寒同时存在，所谓“有一分恶寒，即有一分表证”。“但恶风寒消失后，身热稽留，而无其他新的变化，这时仍属表证。所以恶风寒的存在与消失后有无新的变化，是诊断外感病初期传变的关键”(秦伯未《谦斋医学讲稿·温病一得》)。它包括了太阳病、卫分证和部分上焦肺的病症。一般可分为表寒与表热两大类型。由于病邪有风、热、湿、燥、寒、疠之分，季节有春、夏、长夏、秋、冬之异，以及体质和反应性等方面的因素，临床常见的证型见表3-2(限于篇幅，突出重点，此仅列主要证型，其类方及加减均略，以期纲举目张。下同)。 表3-2 恶寒表证期证治简表
为了执简驭繁，临证时可用僵蝉三拗宣肺汤加减治之。 僵蝉三拗宣肺汤方 僵蚕10g 蝉衣10g 牛蒡子10g 麻黄10g 杏仁10g 甘草5g 淡豆豉10g 【加减】恶寒无汗，脉浮紧加桂枝、葱白；汗出恶风，脉浮缓去麻黄，加桂枝、白芍；但咳、身热不甚加桑叶、菊花；发热、咽痛，口微渴，脉浮数加金银花、连翘；热甚，或咳喘加生石膏、三叶青；咳喘痰鸣肺热者加地龙、百部、葶苈子；寒饮咳喘痰稀白者加细辛、干姜、五味子；热郁胸膈、心烦懊侬加瓜蒌皮、栀子；头痛甚、寒加川芎、细辛、白芷；热加川芎、菊花、蔓荆子；项强加葛根、羌活；口渴加芦根、天花粉；鼻塞甚加辛夷、苍耳子；咽喉肿痛加野荞麦根、土牛膝、板蓝根；声音嘶哑加木蝴蝶、凤凰衣、老蝉；身热不扬、苔白腻兼湿邪者，合藿朴夏苓汤；高热甚，局部红肿热痛或具传染性者，去麻黄、豆豉，加红白重楼、大青叶、蒲公英、生石膏；气虚加黄芪、党参、苏叶；血虚加丹参、生地、白芍、当归；阴虚加玉竹、玄参、天花粉、石斛；阳虚加黄芪、附子、细辛等。 【方解】外感病，乃六淫之邪，侵袭太阳卫表，由表入里。故治疗只宜表透为要，勿使邪毒内犯，促其外达。此即叶天士所谓 “在卫汗之可也”。方中蝉衣轻清灵透而性凉，有以皮达皮之妙，善解外感风热，利咽止咳，且有抗过敏、抗应变、抗病毒等多种功效。僵蚕辛平，朱良春先生谓其 “功能散风降火，化痰软坚，解毒疗疮……对温邪感染最为适宜”。在长期医疗实践中体会到该两药相互配用，相得益彰，兼擅表透与解毒之功，为治热病不可多得之对药。善用此对药者，当首推杨栗山先生。他在《伤寒温疫条辨》自创的15首方剂中，全部用了此对药，其中以升降散(僵蚕、蝉衣、姜黄、大黄)最为著名。谓其“一升一降，内外通和而杂气之流毒顿消矣”。惟外感初期用大黄，为大多数医家所顾忌。故用牛蒡子以替代。牛蒡子，《药品化义》谓其“能升能降，力解热毒，味苦能消火，带辛能疏风……凡肺经郁火，肺经风热，悉宜用此”。麻黄辛温，有发汗解表，止咳平喘，宣肺利水之功。与杏仁、甘草配伍，名三拗汤，以泄肺而利气。豆豉善擅表透之功，张镜人先生家几代人最为推崇此味，邪在卫表，配葱白；外邪入里，配栀子；邪入营血，配生地。裘吉生先生对银翘散中豆豉一味十分赞赏，谓其“微辛微温，发汗而不伤阴，辛凉剂中参此，又无凉遏之弊，诚为佳品。”故本方具有疏风解表、宣肺止咳之功。适应一切外感病初期。在辨证施治的原则下，根据外邪性质，病人体质，平素宿疾，病程传变的不同阶段，采用对症加减，灵活化裁，充分发挥它们的协同作用，便可扩大其运用范围，均能获得理想的效果，从而更进一步证明了寒温不但辨证纲领可以统一，处方用药亦可以统一。 二、 表里同病期 此期为外邪在表未解，逐渐入里，但又未完全入里，徘徊于半表半里之间，形成表里同病。其特点是既有寒热头痛的表证，且易呈现往来寒热，发热起伏；又有胸胁苦满，烦渴呕恶，下利或便秘的里证。它包括了少阳病、部分太阳病、太阴病、气分胆以及邪伏募原等病证。范围较广，触及面亦大。临床常见的证型见表3-3。 表3-3 表里同病期证治简表 证型 主要脉证 主治 主方 本节重点就邪在少阳气分胆的病变简述之，临床可用柴胡青蒿和解汤加减治之。 柴胡青蒿和解汤方 柴胡10g 黄芩10g 青蒿10g 半夏10g 陈皮5g 山栀10g 豆豉10g 碧玉散15g 生姜10g 大枣10g 【加减】肢节烦痛加桂枝；大便秘结加大黄；胸胁胀痛加川楝子、玄胡；呕恶甚合温胆汤；疟疾、邪伏募原加草果、槟榔；体虚加人参；妇人行经感冒、热入血室加丹参、桃仁、红花。 【方解】少阳为三阳之枢，外邪一旦侵犯少阳，徘徊于半表半里之间，外与太阳争而为寒，内与阳明争而为热，故呈往来寒热，发热起伏。三焦之气机不畅，胆中之相火乃炽，胆热犯胃，胃失和降，故见口苦胁满，心烦喜，呕等症；方中柴胡轻清升散、疏邪透表，为少阳专药；青蒿、豆豉协柴胡清透邪热；配黄芩、栀子苦寒清泄少阳胆腑相火，泻心肺之热；半夏、陈皮和胃降逆，散结消痞；碧玉散清利湿热，导邪从小便而出；生姜暖胃止呕，大枣补中益气，姜枣相合，能升腾脾胃生发之气而调和营卫。故本方有和解少阳、清胆和胃之功。凡邪入少阳，胆腑郁热，徘徊于半表半里之间，有柴胡证者，“但见一证便是，不必悉具”，均可以此方加减治之。 三、入里化热期 此期为外邪基本离表，入里化热。其特点是恶风消失，身热增高，发热恶热，胸膈烦闷，汗出口渴，小便短赤，大便秘结或下利，且易耗伤津液。它包括了阳明病、气分证、上焦胸肺、中焦脾胃以及湿邪内蕴而化热的病证。临床常见证型见表3-4。 表3-4 化热入里期证治简表 证型 主要脉证 主治 主方 临床可用银翘白虎清热汤加减治之。 银翘白虎清热汤方 生石膏50g 知母10g 银花15g 连翘15g 草河车15g 三叶青15g 竹叶10g 山栀10g 甘草5g 【加减】胸膈灼热、懊侬心烦加豆豉、牛蒡子；身热烦渴、咳喘痰黏加麻黄、杏仁、瓜蒌；咽喉疼痛加僵蚕、蝉衣、土牛膝；咳痰黄脓加黄芩、鱼腥草；有伤津之象者加南北沙参、玄参、太子参；口渴甚加芦根、天花粉、石斛；大便秘结加芒硝、大黄；腑实阴亏，或气营两燔加生地、玄参、麦冬；便溏加山药、葛根；下利后重去知母、石膏，加黄芩、黄连、白头翁。 【方解】外邪化热入里，侵犯阳明中焦气分，“有两个证候经常出现，一为邪热由胃到肠(与肠中糟粕搏结而成燥屎)，致使大便秘结。由于腑气的不通，(则易)化火上炎，一方面消耗津液，唇燥舌干；另一方面影响神志，烦躁不安。为防止燎原之势，应予攻下……二为热邪(极易)损伤胃阴，消耗津液(而见壮热烦渴，汗出恶热)，口舌干燥(等症)。由于津液的不足，热势愈炽，变化更速，此时必须以清热生津为急务。‘留得一分津液，便有一分生机。’这是治疗热病和防止恶化的关键”(秦伯未《谦斋医学讲稿·温病一得》)。故方中重用辛甘大寒之石膏，大清阳明气分内盛之热。知母苦寒质润，一以助石膏清肺胃之热；一以借苦寒润燥以滋阴。山栀、竹叶、三叶青，助石膏清热除烦，清泄三焦之火。银花、连翘、草河车辛凉透邪，清热解毒。甘草调和诸药，防止大寒伤中之偏。故本方有大清肺胃之热，解毒透邪之功。凡外感病出现高热、烦渴、津伤、腑实等证时，均可以此方加减治之。 四、入营动血动风期 邪热进入营血，标志着病情严重，这是外感病中的一个重要环节，有很多严重证候在这一时期出现，甚至死亡。所以外感病必须设法截断扭转其入营动血。如何截断? 医者务必见微防渐，护于未然，即在见有入营的前驱证，如身热夜甚、舌红转绛、苔黄少液、坝躁不安等症时，即可在银翘白虎清热汤内加鲜生地、豆豉、丹皮、紫草等清营泄热之味，务必设法转归气分而解。若邪热已深入营Ⅲ，便会出现斑疹显露、吐衄便血、神昏谵语、动风抽搐等严重证候，促使病情走向恶化，发生剧变。临床常见证候见表3-5。 表3-5 入营动血动风期证治简表 证型 主要脉证 主治 主方 治疗急宜清营凉血熄风，可用牛角地黄清营汤加减治之。 牛角地黄清营汤方 水牛角30g 生地30g 丹皮15g 丹参30g 玄参30g 大青叶30g 石膏100g 知母15g 银花30g 甘草5g 【加减】发斑疹者加紫草、栀子；吐衄便血者加黄芩、黄连、地榆；便秘加芒硝、大黄；热传心包、神昏谵语者选加“凉开三宝”；其中高热神昏用安宫牛黄丸(长于清热解毒)，动风便秘用紫雪丹(长于镇痉熄风)，高热痰盛用至宝丹(长于芳香开窍)。这三种成药，常在高热神昏动风时作为急救使用；吴瑭说：“此荟萃各种灵异，皆能补心体，通心用，除邪秽，解热结，共成拨乱反正之功。大抵安宫牛黄丸最凉，紫雪次之，至宝又次之。主治略同，而各有所长，临用对证斟酌可也 ”(《温病条辨》)。痰蒙心窍、神识昏昧、舌苔浊腻者去生地，加竹沥、菖蒲、郁金、苏合香丸；瘀热蓄血，少腹急痛，其人如狂者，合桃仁承气汤加水蛭；热盛动风加羚羊角、钩藤、僵蚕、蝉衣、地龙，甚者用蜈蚣、全蝎等。 【方解】邪热内传营阴，损伤血络，迫血妄行，阳络伤则血从上溢而为吐血、衄血；阴络伤则血从下溢而为便血、尿血；外溢肌肤，则见斑疹显露，热毒甚则斑色紫黑。热扰心营，则神昏谵语。肝经热盛，热极生风，则手足抽搐，发为痉厥。方中牛角以代犀角，清心凉血解毒；配生地一以清营凉血，一以养阴清热；重用石膏、知母、甘草大清阳明气分之热，意在清热保津；配银花、大青叶清热凉血解毒，以透邪热，使入营之邪促其透出气分而解，此即叶天士“入营犹可透热转气”之意；丹皮、丹参、玄参，既能凉血，又能散瘀，凉血与活血散瘀并用，符合叶天士所说“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”之义。故本方具有清营解毒，凉血散瘀之功。凡邪热入营，动血，神昏，动风等急、危、重症，均可以此方加减治之。 总之，“夫病温者，总以邪热为患。邪热鸱张，最易出现伤阴、便结及神昏之变，以致病情日趋严重。故善治温病者，必须见微防渐，护于未然”。上海已故名老中医严苍山先生在这种学术思想指导下，提出了卓有成效的温病治疗“三护法”──护脑、护津、护肠。他说“温病之邪热亢盛者，每致神昏谵语，治者必须预识病机，先事预防，务在先安其未受邪之地。故当其夜有烦躁，睡则梦语，醒则清明，或高热而见舌质红绛者，即须于大剂清热方中加入紫雪丹、牛黄清心丸等品……若待谵语、神昏、惊厥时始用此等方药，效果相差悬殊……温为阳邪，易于伤津劫液，初见舌质干燥乏津、口渴者，即用生津之品，如生地、石斛之属，毋使津劫而阴伤也。迨阴液既伤，再予甘寒咸寒之药，则有杯水车薪之憾。故护津法乃属未雨绸缪，与临渴掘井者自有高下之别。温病初用发汗，使邪从汗解。药后热不解，而大便不畅，或三四日未行者，即用下法，以温病下不嫌早也。盖扬汤止沸，何如釜底抽薪，邪无凭借，热自得退。若必待腹满便秘燥实已甚而始下之，实已邪势鸱张，则危象已见矣”(严苍山《当代名医临证精华·温病专辑》)。说明护脑、护津、护肠的“三护法”有其较高的临床价值，亦是提高疗效的一种重要方法。 五、 阴阳损伤期 此期为外感病后期，它包括了太阴病、少阴病、部分厥阴病和下焦肝肾病。其特点是外邪已去但正气亦伤，阴虚阳衰。所以在整个外感病的治疗过程中，要时刻制止其发展，并且要使之由深转浅，化重为轻，以减少其恶化的机会，要时时注意“护阳气、存阴液、顾及脾胃”，不使正气耗损。“留得一分正气，便有一分生机”，“ 有胃气则生，无胃气则死”。临床可分为阴津虚损和阳气虚衰两大类证。常见的病证见表3-6。 表3-6 阴阳损伤期证治简表 证型 主要脉证 主治 主方 临证时阴虚者可用滋阴清热保津汤加减治之，阳虚者可用益气壮阳祛寒汤加减治之。 滋阴清热保津汤方 西洋参10g 生地15g 玄参15g 麦冬15g 五味子6g 铁石斛12g 山药15g 白芍15g 甘草5g 仙灵脾15g 【加减】热病后，余热未清，气阴两伤，低热有汗不解，口干喜饮，气逆欲呕者，加竹叶、石膏、半夏；阴虚火炽，心烦不得卧，肾水亏于下，心火亢于上者，加黄连、阿胶、鸡子黄；大便秘结，肠燥难行者，酌加麻仁、瓜蒌仁、郁李仁；邪留阴分，夜热早凉者，加青蒿、鳖甲、牡丹皮；阴虚动风者合大定风珠；大汗淋漓，汗热而黏，肢温身热，正气欲脱，将亡阴者，急加大剂量净萸肉、龙骨、牡蛎，生脉针静脉缓注或静脉滴注以救脱。 【方解】热病后津耗阴伤，或其人平素气阴两虚，由于阴液的不足，“阴虚则生热”，而见低热颧红，手足心热，咽干口燥，心烦盗汗，尿少而黄，大便秘结，舌红少苔，脉细数等。方中西洋参、麦冬、五味子名生脉饮，益气敛阴生津；生地、玄参、石斛清热养阴增液；山药益气养阴，补肺补肾兼补脾胃；白芍善滋阴养血，退热除烦，能收敛上焦浮越之热下行自小便而出，与甘草同用，甘酸化阴，和营缓中；仙灵脾甘温补肾壮阳，但其性温而不燥，其效补而不峻，助阳而不伤阴，能调节平衡阴阳，提高机体免疫力。此即张景岳所说的“善补阴者，阳中求阴，阴得阳助则源泉不竭”之义。故本方有益气养阴、清热生津之功。凡阴虚内热、气弱津伤之证，均可以此方加减治之。 益气壮阳祛寒汤方 人参15g 黄芪30g 焦白术15g 山药15g 附子10g仙茅15g 巴戟天15g 菟丝子15g 白芍15g 炙甘草5g 【加减】脾虚中寒加桂枝、干姜；脾虚停水、心悸尿少加桂枝、茯苓；阳虚目眩、心悸下利加茯苓、生姜；心阳不振、悸动虚烦、脉结代倍用炙甘草加桂枝、生姜、大枣；四肢厥逆、神衰脉微细合四逆汤；大汗淋漓，肌肤不温，四肢逆冷，阳气欲脱，将亡阳者，急倍用附子，加大剂量的龙骨、牡蛎、山萸肉，参附注射剂静脉缓注或静脉滴注以救脱。 【方解】病后阳气耗伤，或其人平素阳气不足，由于阳气的虚衰，“阳虚则生寒”而见畏寒肢冷，疲倦乏力，动则汗出，心悸尿少，或小便清长，大便溏薄，舌淡苔白，脉细无力等。方中人参、焦白术、黄芪、炙甘草、山药补气升阳，健脾止汗；附子大辛大热，为补火助阳散寒之主药；仙茅、巴戟天、菟丝子助附子温肾壮阳；仍用敛阴柔肝之白芍，因其与附子同用，则善翕收元阳下归宅窟，亦“阴中求阳”之意也。故本方有益气壮阳、温肾散寒之功。凡阳虚内寒，肾气不足之证，均可以此方加减治之。 上述五个时期，是我们在两大学派的理论指导下，通过反复实践，深刻体验，根据临床实际出发提出的，足以概括外感病的整个发展过程，从而说明了寒温是可以统一的，并且处方用药亦是可以相互借鉴的。诚然，外感病从发生到痊愈，不是都要经过这五个时期，但是可以经过这五个时期。从恶寒表证期至表里同病期至入里化热期至入营动血动风期至阴阳损伤期，这是一个顺传的次序，但不一定都要按这个次序传变。恶寒表证期，可以传至入里化热期，亦可以逆传至入营动血动风期；阴阳损伤期，不一定要由入营动血动风期后传变，它可以发生在各个时期。 |
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