高尿酸血症与痛风的饮食治疗 1、尿酸 是人类嘌呤化合物的终末代谢产物,嘌呤代谢紊乱导致高尿酸血症。 2、高尿酸血症 是指在正常嘌呤饮食状态下,非同日两次空腹血尿酸水平男性高于420μmol/L(微摩尔),女性高于360μmol/L,即称为高尿酸血症。 3、无症状高尿酸血症 血尿酸水平升高,但未发生的痛风性关节炎及/或肾脏病变、尿酸性肾结石。 4、痛风 高尿酸血症患者出现尿酸盐结晶沉积,导致晶体相关性关节炎,及/或肾脏病变、尿酸性肾结石。 1、HUA患病率14.84%,痛风患病率1.1%。 宁波属于痛风高发区域,痛风发生率在3%左右,居全国前三。 2、两者患病率均逐年呈激增趋势,并呈现年轻化,痛风50岁以下高达57%。 来我们门诊就诊的年轻人大概占到30~40%左右。 3、国内外痛风的治疗状态都不佳,中国治疗率虽然较高(70%),但因不规范治疗,不能长期降尿酸(维持治疗六个月的只有20%),致达标率差(10%) 4、两者发病率与年龄、性别、地域、代谢紊乱和饮食密切相关: (1)总体随年龄增长而增加,好发于男性,女性一般出现在绝经期后,发病集中沿海、经济发达地区; (2)超重或者肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病都是发病的危险因素; (3)饮食与痛风发病率密切相关,过量摄入红肉、高嘌呤的海鲜、果糖、含糖软饮料是痛风的危险因素(详见后文) 5、尿酸水平越高,痛风发生率越大。 由于饮食与痛风发病率密切相关,所以我们今天专门讲一下饮食治疗。 饮食治疗 对降低血尿酸,预防痛风发作非常重要,是痛风非药物治疗的核心 1、饮食治疗可以降低人体血尿酸水平10%~18%,约60-90umol/L (1)轻度高尿酸血症通过饮食治疗可实现血尿酸达标 (2)重度高尿酸血症通过饮食治疗可减少降尿酸药物使用剂 (3)饮食治疗可减少痛风急性发作,饮食不当即“火上浇油”、“雪上加霜” 2、饮食治疗可以维持理想体重,保持健康状态,降低心脑血管疾病危险因素 3、饮食治疗对于饮食结构不合理的患者更有效,饮食控制不是万能的 4、饮食控制降低血尿酸仅有60-90umol/L 5、临床举例 (1)患者血尿酸430umol/L,严格饮食控制血尿酸可降至340-370umol/L,这样就不会再继续形成尿酸盐结晶,避免痛风的发作。 (2)患者血尿酸760umol/L,严格饮食控制血尿酸最低570umol/L,仍高于尿酸血浆饱和度,尿酸盐结晶会继续形成,痛风发作几率是<420umol/L的8 倍以上 6、所以单纯饮食控制血尿酸不达标的要及早起始降尿酸药物治疗 1、体内仅有20%的尿酸来源于食物: 内源性尿酸(80%,来自自身细胞代谢),外源性尿酸 (20%,来自食物),新生成750mg/天,进入尿酸池(1200mg),其中60%参与代谢,每日排泄500~1000mg(2/3 经肾脏排泄,1/3经肠道和胆道排泄) 2、饮食对血尿酸的不利影响 (1)增加血尿酸的负荷导致尿酸盐晶体形成,如内脏、海鲜、啤酒、肉汤 (2)竞争尿酸从肾脏内排泄,导致血尿酸浓度增加,如酒类 (3)促进胰岛素抵抗的发生,间接减少尿酸的排泄,如水果中的果糖 根据我们国家和欧美多个指南的内容2016《中国痛风诊疗指南》,2017《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》,2017.8国家卫计委《高尿酸血症与痛风患者膳食指导》;2012ACR痛风治疗指南;2016EULAR痛风管理指南;2017BSR痛风管理指南 总体原则 1、坚持个体化原则,建立合理的饮食习惯,提高生活质量 2、限制每日嘌呤摄入总量优于单纯限制某类高嘌呤食物 3、控制总热量摄入,营养成分供给比例均衡 4、通过科学的饮食计划始终保持体重在理想范围 经典观点1:避免摄入富含嘌呤的动物内脏 1、动物内脏嘌呤含量最丰富,过量摄入尿酸生成增加是最常见的痛风发作诱因 2、动物内脏富含胆固醇,过量摄入引起 高胆固醇血症,导致动脉粥样硬化,冠心病发病风险增加 3、指南推荐:避免富含嘌呤的内脏(肝脏、胰腺、肾脏) 经典观点2:酒精是发生痛风危险因素 1、痛风的发病风险与酒精的摄入量呈正相关,摄入越多,发病风险越大 2、饮酒对痛风的影响还与酒的种类有关 (1)啤酒与痛风发病的相关性最强,每日摄入12盎司(约合 355ml)啤酒者痛风的风险为不饮酒者的 1.49倍 (2)白酒弱于啤酒,仍与痛风风险相关 (3)少量葡萄酒(白葡萄酒、红葡萄酒)摄入不增加痛风发病风险 经典观点3:樱桃及其制品可减少痛风发作和降尿酸的作用 西方国家有樱桃治疗痛风的研究,同时在10名健康年轻女性摄入280g樱桃,3h后尿尿酸排泄增加73%,5h后血尿酸下降31μmol/L 经典观点4:低脂/脱脂奶制品可减少痛风发作,可降低血尿酸水平,减少痛风的发作,但仅限于低脂/脱脂的牛奶和酸奶 1、每日饮两杯及以上脱脂牛奶的人群较每月少于1杯者,痛风风险降低48% 2、摄入全脂奶制品并无类似的负相关作用,可能与其含有较多的饱和脂肪酸有关,后者可导致胰岛素抵抗及尿酸排泄减少 经典观点5:茶、咖啡与痛风 1、传统观点认为茶叶本身对血尿酸及痛风的发病影响不大,但研究结果不一致 2、饮茶增加水的摄入,尿量增多,有利于肾脏尿酸排泄,可能对痛风有益(避免浓茶增加结石风险) 3、摄入不加糖的咖啡与血尿酸呈负相关,减少痛风的发作 4、建议:习惯喝咖啡的患者不必限制,无此习惯者不推荐通过过多饮用咖啡来降低血尿酸 经典观点6:维生素C可降低血尿酸水平(但2020 ACR反对维生素C补充剂应用) 1、摄入维生素C能有效降低血尿酸水平:对184名志愿者进行RCT研究,结果发现补充维生素C 500mg/ 天,2个月后可有效降低血尿酸水平 2、Vc降尿酸的机制——促进尿酸从肾脏的排泄 3、维生素C的降尿酸作用已被应用于临床实践,平均剂量为500mg/d,对于痛风患者可适当补充维生素 C从而预防痛风的发作 新观念1:限制嘌呤总量优于限制某种高嘌呤食物 既往观点: 强调低嘌呤饮食,严格限制每日嘌呤摄入量<150mg,将所有嘌呤含量高的食品列为禁忌 新观念: 控制嘌呤总量比限制某种高嘌呤食物更重要,每日嘌呤摄入量放宽到<200mg 严格的低嘌呤饮食患者难以坚持,而且降尿酸效果有限,实际操作可行性小 Ø 流行病学研究及短期干预研究发现: 1、传统的低嘌呤饮食富含碳水化合物,导致胰岛素抵抗进而引起代谢综合征 ü 营养比例不均衡,蛋白质摄入不足,不能满足机体的日常营养需求 2、有些中~高嘌呤食物对痛风无害,有些低嘌呤食物对痛风不利 新观念2:富含嘌呤的蔬菜与痛风发作风险无关 既往观点: 痛风患者应限制富含嘌呤的蔬菜摄入量,如菠菜、菜花、香菇、豆荚类等 新观念: 富含嘌呤的蔬菜并不增加血尿酸 1、研究发现富含嘌呤蔬菜的摄入量与痛风的风险无相关性,不建议痛风患者限制这类蔬菜的摄入 2、蔬菜大多为碱性食品,富含维生素C,不仅可碱化尿液,而且有利于尿酸的排泄 新观念3:嘌呤含量低的甜饮料及果糖是痛风的危险因素 既往观点: 甜饮料、水果嘌呤含量低,不增加痛风发病风险,甚至是痛风的保护因素 新观念: 1、含糖饮料和果汁显著增加血尿酸,较白酒更明显,与啤酒相当 2、富含果糖的水果可增加痛风的发病率 作用机制:果糖代谢消耗大量ATP,生成腺嘌呤、鸟嘌呤,尿酸生成增加;导致胰岛素抵抗,促进肾脏尿酸重吸收, 尿酸排泄减少 低果糖量水果: 樱桃、草莓、菠萝、青梅、青瓜、西瓜、椰子水、葡萄、桃子、李子、 橄榄等 高果糖量水果: 苹果、无花果、橙子、柚子、荔 枝、柿子、桂圆、香蕉、杨梅、 石榴等 新观念4:鼓励痛风患者摄入豆制品 既往观点: 豆类食品富含嘌呤,可升高血尿酸,诱发痛风急性发作,痛风患者需限制 新观念: 豆类尤其豆制品不但不会升高,反而可降低血尿酸,是痛风的保护性因素 1、主要的机制 (1)虽然嘌呤含量丰富、可增加血尿酸水平,但同时具有促进尿酸排泄的作用,且后者作用更为显著 (2)豆制品优于豆类——嘌呤溶于水,豆制品在存储和加工过程中流失掉一部分嘌呤 2、结论——鼓励痛风患者增加豆制品的摄入,而不是限制 新观念5:饮食不仅关注嘌呤含量,还应关注总热量 既往观点: 指导痛风患者饮食控制时,多强调对食物种类尤其是高嘌呤食物的限制, 而忽视了对食物总热量的限制 新观念: 控制热量的摄入也具有降低尿酸和减少痛风发作的作用 美国风湿病学会(ACR)在2019.11发布了2020痛风临床实践指南(草案)反对维生素C补充剂,维生素C补充剂(500~1500mg/d)仅有微弱的促尿酸排泄作用,约为50μmol/L。 大剂量可能导致高草酸尿和肾草酸钙结石形成。 水果因富含钾元素及维生素C,可降低痛风发作风险。高尿酸血症患者可食用含果糖较少的水果,如樱桃、草莓、菠萝、西瓜、桃子等。 指南及专家对高尿酸血症或痛风的饮食建议: 1、限制每天总热量和嘌呤总量,营养素供给比例均衡 2、避免的食物 (1)高嘌呤含量的动物内脏(肝肾胰) (2)高果糖浆甜化的饮料(包括苏打水)及果汁及食物 (3)果糖含量高的新鲜水果和果汁 (4)避免过度饮酒(痛风频繁发作或晚期痛风未控制时禁用) 3、限制的食物 (1)红肉(牛羊猪)及高嘌呤的海鲜(如沙丁鱼、贝壳类) (2)酒精:尤其是啤酒,也包括白酒和红酒 (3)天然果汁、调味糖、甜点、调味盐、酱油、调味汁 4、鼓励的食物 (1)低脂/脱脂奶制品 (2)蔬菜 (3)豆制品 (4)樱桃 (5)鸡蛋 EULAR(欧洲抗风湿联盟) BSR(英国风湿病学会) ACR(美国风湿病学会) 附:不同食物的嘌呤含量 糖尿病的综合管理
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