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桔梗“载药上行”探寻与评议

2020-04-11  平安健康LZJ   |  转藏
   
桔梗是一味临床常用中药,多用于治疗咳嗽有 痰、胸胁痛或咽痛失音等病症,被誉为 “舟楫之 剂” ,能 “载诸药上浮” 。方书中多将桔梗功效或 配伍之意概括为 “载药上行” ,然此说法始于何 处,又是否妥帖? 我们查阅中医药文献,对桔梗作 为 “舟楫之剂”的解释寻根溯源,发现众说纷纭, 不一而足。桔梗临证运用甚广,其功效和作用仅以 “舟楫之剂”或 “载药上行”来解释未免有失偏 颇。现就此作浅析。

1 溯源本草,功效众多

1. 1 唐宋以前本草

《神农本草经》中记录桔梗为 “味辛、微温, 主胸胁痛如刀刺,腹满,肠鸣幽幽,惊恐悸气” , 表述了桔梗主要作用于胸胁、脾胃和心的功能。另 载桔梗使用部位和禁忌为 “节皮为使,畏白及, 反龙胆、龙眼 ” 。 《本草经集注》中载桔梗 : “味 辛、苦,微温,有小毒,主治胸胁痛如刀刺,腹 满,肠鸣幽幽,惊恐悸气,利五脏肠胃,补血气, 除寒热风痹,温中消谷,治喉咽痛,下蛊毒” 。较 《神农本草经》增加了补血气,消痹证,温中消 谷、疗喉痛和治蛊毒的功效,并提及桔梗有小毒, 粥可解之,且服用期间勿食猪肉等内容。 宋代 《经史证类备急本草》载 : “桔梗,臣, 味苦,平,无毒。能治下痢,破血,去积气,消积 聚痰涎,主肺气促嗽逆,除腹中冷痛,主中恶及小 儿惊痫。 ”而 《本草衍义》中则明确桔梗具有治疗 肺系疾病的作用。该段时期内其他本草中桔梗功效 的论述大抵均以 《神农本草经》为基础,故唐宋 以前本草中关于桔梗的作用可归纳为活血除痹、消 积利腹、清肺消痈和定惊安神。

1. 2 金元时期本草

桔梗作为 “舟楫之剂”一说始于金代张元素 的论述,曰 “桔梗清肺气,利咽喉,其色白,故 为肺部引经。与甘草同行,为舟楫之剂,如大黄苦 泄峻下之药,欲引至胸中至高之分成功,须用辛甘 之剂升之。譬如铁石入江,非舟楫不载,所以诸药 有此一味,不能下沉也” ,强调了桔梗行气和载药 上行的功效,另在其所著 《珍珠囊》中亦有相关 记述 。《汤液本草》中又通过性味归经对这一特点 作了记录,曰 “桔梗,气微温,味辛、苦,阳中 之阳。味厚,气轻,阳中之阴也,……入足少阴 经,入手太阴肺经药 ,…… 《心》云: 利咽嗌胸 膈之气,以其色白,故属肺,辛、甘,微温,治寒 呕,若咽中痛,桔梗能散之也” 。 《本草发挥》补 充了桔梗的应用范围,曰 “桔梗能开提气血,气 药中宜兼用之” 。此后,历代医家在此基础上对桔 梗的作用又进行了进一步发挥。

1. 3 明代本草

明代本草对于桔梗作为 “舟楫之剂”的论述 存在分歧 。《神农本草经疏》详述了桔梗 “舟楫之 剂”和 “载诸药上浮”的作用与配伍,如桔梗 “主惊恐悸气者,心脾气血不足则现此证,诸补心 药中藉其升上之力,以为舟楫胜载之用,此佐使之 职也 ” ; “消谷者,以其升载阳气,使居中焦而不 下陷,则脾中阳气长浮而谷食自消矣” 。其所列 “简误”中明确指出因桔梗性属阳而升,故病气上 逆、邪在下焦及攻补下焦药中勿投。其后的 《本 草蒙筌 》《本草纲目》 《医宗必读·本草征要》等 均有类似记录。然李中梓在 《本草通玄》中对桔 梗 “引诸药入至高之分,为舟楫之剂”的说法颇 有异议,认为世俗医家拘泥于其性上浮不能下行, 是以偏概全,失其用处的表现,遂引发了后世对此 说法的争议。

1. 4 清代本草

清代本草对以上争论有更多的记录 。《本草新 编》中不仅强调桔梗 “真舟楫之需,引诸药上 升” ,还对其用量和使用时未能载药上行的情况做 了论述。认为桔梗用量应小,原因在于攻补之药恃 之上行便可去病,而用量大则会借之上行而生殃。 桔梗未能载药上行可因其为上行之药,用在下行之 药于攻补中,则桔梗欲上而不能上,势必成为下行 之药,欲下而不能下。而 《本经逢原》和 《本草 从新》则认为,此药作为诸药舟楫,载之上浮, 是能升降诸气,既上行而又能下气 。 《本草思辨 录》更认为,桔梗能升能降,能散能泄,四者兼 具 。《本草崇原》却在桔梗为气分之药、上中下皆 可治的基础上,直接提出张元素不参经义、所提出 的 “桔梗乃舟楫之药,载诸药而不沉”的观点是 错误的 ,“让 《神农本草经》几可废矣 ” 。《本草正 义》与其观点相似,认为桔梗能温通宣泄,通达 三焦,不论上焦、下焦结滞之病一概通治,驳斥张 元素的说法为其杜撰,后世又大畅其旨,让此说法 盛行于世,误人不浅。

1. 5 其他

《本草便读》认为,桔梗能治疗一切肺部风寒 风热疾患,且为诸药之舟楫 。 《中国药物学大纲》 记录的桔梗功用为 “味厚气轻,阳中之阴升也, 入手太阴肺经气分” ,虽未直诉其为 “诸药舟楫, 载之上浮”的观点,但也说明若病气逆上或于补 下焦药中勿用。现存的中药歌诀中也有对桔梗此类 作用的描述,如 《药性赋》有云桔梗 : “一为诸药 之舟楫,一为肺部之引经” ,亦可见后世关于桔梗 “载药上浮 ”“舟楫之剂”一说影响之广泛。

2 论方知义,配伍灵活

2. 1 引经报使,载药上行

桔梗为舟楫之剂,能载药上行,如 《太平惠 民和剂局方》中参苓白术散主治脾虚湿盛之证。 方中健脾祛湿药中配合桔梗,使 “脾气散精,上 归于肺,通调水道,下输膀胱” ,以达气化湿去之 目的,故有桔梗宣肺利气、通调水道,又可载药上 行、培土生金一说 。《医林改错》中血府逐瘀汤善 治胸中血瘀证,认为 “气为血之帅” ,气行则血 行,气滞则血瘀,故治瘀必当调气,又因桔梗可理 三焦之气,配合枳壳、柴胡尤善理气行滞,推动胸 中气血运行,故而全方活血药中配伍桔梗既可引药 上行,又可将胸中诸多不通之证一并解之 。《校注 妇人良方》中天王补心丹用于治疗阴虚血少、神 志不安证,方中配有桔梗为使药,意为舟楫,载药 上行以使药力缓留于上部心经 [1 ] ,然后世对此仅 以舟楫一说解释桔梗的用意存有异议。首先,方中 集众多滋阴养血、安神定志之品专于补心,为何还 需桔梗载药入心? 其次,补心丹所治之证为虚火浮 动,用药岂能上行升散? [2 ] 遂另有解释为,肺朝百 脉,血液的生成和敷布均离不开肺 , 《神农本草 经》中桔梗又主 “惊恐悸气” ,故方中配伍桔梗助 药力达于肺脉,奉心以养血,又助肺气敷布血液以 养血安神 [3 ] 。《伤寒论》中治疗寒实结胸无热证的 三物白散,方中桔梗祛痰利膈开结,后世亦有认为 此中桔梗有一药双关之用,因巴豆性猛必一掠而过, 不能尽摧结胸之邪,配伍桔梗既可开胸肺之气,又 载峻攻之品上行,使之达到攻下寒实的作用 [ 4 ] 。

2. 2 效寓于肺,宣发肃降

桔梗味辛而苦,辛能宣发,苦能肃降,是配伍 治疗肺系疾病的要药 。 《伤寒论》云 : “少阴病二 三日,咽痛者,可与甘草汤,不差,可与桔梗 汤” ,开桔梗治疗咽痛之先河。后世在此方基础上 加味可治疗风热犯肺,喘嗽,喉中 “介介如梗状” 和肺痈等病。对肺气盛实,上焦不通,面目浮肿, 大便燥的肺实证者,可用桔梗加大黄、麻黄、枳壳 等,如桔梗汤方; 对肺虚声音不出者,可用桔梗加 诃黎勒和甘草,如三味丸方 ( 《圣济总录·卷第四 十八·肺脏门》 ) ; 治肺燥涩不利而咳时,可用桔 梗汤加贝母、橘红、枳壳等; 咳引胁下痛时,可用 桔梗汤加枳壳、细辛、川芎等; 治痘疹肺热,喘嗽吐痰时,可用桔梗汤加麦冬、款冬花、杏仁等; 当 痘出不快,溺赤咳痰时,可用桔梗汤加黄芩、枳 壳、木通等 ( 《医通祖方·桔梗汤》 ) 。桔梗汤治疗 肺痈也有较好的疗效,如 《金匮要略·肺痿肺痈 咳嗽上气病脉证治》记载 : “咳而胸满振寒,脉 数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥 者,为肺痈,桔梗汤主之” 。此外,因肺与大肠相 表里,在治疗腑气不通的便秘时,配合宣降肺气之 品有助于提高疗效,如 《伤寒六书》中的黄龙汤, 以桔梗开肺气以利大肠,助大黄、芒硝等攻下热 结,荡涤肠胃。

2. 3 功参心胸,利膈安神

桔梗能治惊恐悸气,疗胸胁痛,如 《伤寒论》 曰 : “寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白 散亦可服” 。方中桔梗祛痰利膈开结,配合巴豆和 贝母共奏温散寒结、化痰逐水之功。后世医家亦有 用桔梗配伍治疗 “结胸,心下痛欲死者” ,方用桔 梗枳壳汤 ( 《奇效良方·桔梗枳壳汤》 ) 。桔梗还具 有镇静安神的作用,如配伍川芎、前胡、石膏等可 “治伤寒已得汗,其人仍发热,心下悸,头痛目眩, 心神烦喘 ”( 《太平圣惠方·治伤寒心悸诸方》 ) 。

3 参详药理,作用广泛

3. 1 主要成分

《雷公炮炙论》记录了桔梗的药用部位,如 “凡使,去头上尖硬二、三分以来,并两畔附枝 子” 。现代关于桔梗主要化学成分的研究始于 20 世纪初,包括芦头、茎、叶和果实等多个部位。所 含化学成分有皂苷类、黄酮类 [5 -6 ] 、甾醇类 [7 ] 、多 聚糖 [8 -9 ] 、脂肪酸 [10 ] 、挥发油 [11 ] 和微量元素 [12 ] 等。皂苷类是桔梗的主要活性成分,根据皂苷元母 核的结构变化规律可分为桔梗酸类、桔梗二酸类和 远志酸类 [13 ] 。其中桔梗皂苷 D 含量高,且易分离, 性质较为稳定,围绕其展开的药效学研究也最为广 泛。因此,2010 年版 《中华人民共和国药典》中 选择其作为桔梗质量评价标准,规定该有效成分含 量不得少于 0. 1%,含量测定方法须采用高效液相 色谱 ( HPLC) 法 [14 ] 。

3. 2 药理作用

3. 2. 1 引经作用 既往研究发现,桔梗能治疗诸 多系统疾病,其发挥 “舟楫之剂,引经作用”的 内在基础为桔梗皂苷表面活性物质,能增强细胞膜 的通透性能,对其他药物的难溶性成分起增溶作 用 [15 ] 。采用指纹图谱技术比较桔梗对天王补心丹 全方成分溶出的影响,发现桔梗 “载药上行”的 作用机制与桔梗皂苷增加的活性成分 ( 酸枣仁皂 苷) 的溶出有关 [16 ] 。另有研究表明,与桔梗同煎 灌服后能改变左旋氧氟沙星、氟苯尼考和二氟沙星 三种化学药物的药物动力学特征和小鼠体内分布情 况,均表现为对药物靶向性的增强作用,该作用可 能与抑制小鼠小肠和肺组织中 P- 糖蛋白的活性与 表达强度有关 [17 ] 。

3. 2. 2 祛痰镇咳与抗炎 实验研究中常采用酚红 法间接反映呼吸道分泌液量,用以观察药物祛痰的 效果。研究发现,桔梗水提液不仅能显著增加小鼠 气管酚红分泌量,还能显著延长小鼠咳嗽潜伏期、 减少咳嗽次数,发挥祛痰和镇咳的作用 [18 ] 。黏蛋 白作为支气管的分泌物是衡量祛痰效果的又一指 标,体内和体外实验均证实,桔梗皂苷 D 和 D 3 都 可增加呼吸道黏蛋白的释放 [19 ] 。另有研究发现, 桔梗中除总皂苷外,其他单体皂苷或是皂苷以外成 分可能同样具有祛痰作用 [20 ] 。 桔梗皂苷还具有抗炎的作用。研究发现,桔梗 总皂苷能通过上调肺表面活性蛋白 A 的表达,改 善肺炎支原体感染大鼠肺部组织的炎症,进而发挥 肺部的修复作用 [21 ] 。在急性肺损伤中,体内和体 外实验发现,桔梗皂苷 D 能降低肿瘤坏死因子 α ( TNF- α) 和白细胞介素6 ( IL- 6) 的水平,同时抑 制核转录因子 κB ( NF- κB) 的活化,从而抑制炎 症的发生 [22 ] ,还可能与上调 LXRα- ABCA1 通路, 通过消耗胆固醇和减少 Toll 样受体 4 ( TLR4) 向 脂质筏移位而破坏脂筏相关 [23 ] 。

3. 2. 3 抗肿瘤 桔梗皂苷 D 能通过提高 H 22 荷瘤 小鼠血清中 γ 干扰素 ( IFN- γ) 、TNF- α、IL- 6 和白 细胞介素 2 ( IL- 2) 的水平,抑制血管内皮生长因 子 ( VEGF) 的表达,同时诱发 H 22 肝癌细胞的凋 亡进而发挥抗肿瘤的作用 [24 ] 。另有研究发现,桔 梗皂苷 D 可通过诱导凋亡和激活 ERK/JNK 通路以 调节自噬的发生,进而抑制肝癌细胞 BEL- 7402 的 增殖 [25 ] 。针对非小细胞肺癌,桔梗皂苷 D 可通过 抑制 PI3K/Akt/mTOR 信号通路,激活 JNK 和 p38 MAPK 信号通路,进而调节自噬的发生起到治疗作 用 [26 ] 。桔梗皂苷 D 还可能是潜在的 MDM2/MDMX 抑制剂,起到抗乳腺癌的作用 [27 ] 。由此可见,桔 梗皂苷 D 有望成为未来临床抗肿瘤的备选化合物。

3. 2. 4 降血糖、调血脂和保肝 桔梗总皂苷能显 著降低 2 型糖尿病肝病模型大鼠的血糖,改善血脂 代谢紊乱,上调骨成型蛋白 9 ( BMP- 9) mRNA 的表达,从而减轻肝脏的损伤 [28 ] 。桔梗皂苷 D 也具 有降低酒精所致的大鼠肝氧化损伤的作用 [29 ] 。

3. 2. 5 免疫调节 树突状细胞的成熟是启动继发 性免疫应答的关键,桔梗多糖能够激活 MAPK 和 LR4 信号通路诱导树突状细胞的成熟 [30 ] 。桔梗还 能调节 Th1 和 Th2 细胞的免疫应答,进而安全而有 效地抑制过敏性皮炎 NC/Nga 小鼠的皮肤损伤 [31 ] 。

3. 2. 6 镇痛和保护心肌细胞 对 ICR 小鼠侧脑室 注射桔梗皂苷 D 后,通过甩尾实验证明,其具有 显著的浓度依赖性镇痛作用 [32 ] 。而对糖尿病小鼠 灌胃给药后发现,桔梗水提液能够降低小鼠心肌组 织中丙二醛 ( MDA) 含量,增强超氧化物歧化酶 ( SOD) 和谷胱甘肽过氧化物酶 ( GSH- Px) 活力, 同时降低细胞的凋亡率,发挥保护心肌细胞的作 用 [33 ] 。

3. 2. 7 其他 桔梗多糖能提高小鼠运动耐力,延 缓疲劳的产生 [34 ] 。桔梗提取物还能通过调节线粒 体相关基因,刺激棕色脂肪细胞的分化,发挥治疗 肥胖的作用 [35 ] 。关于桔梗的毒性研究,据《中医大 辞典》 记载,桔梗煎服量为3 ~9g,用量过大可致恶 心、呕吐,并有溶血作用,且不能注射给药 [ 36 ] 。

4 小结

综上所述,桔梗功效众多,临证运用甚广。桔 梗确有载药上行之功,在治疗肺系疾病中也切实有 效,临床中 “有是证用是药”往往可收获良好的 效果,配伍运用又可发挥治肺而不止于肺的特色。 我们使用桔梗的经验可总结为 “载药上行用量轻, 六至九克后下成。豁痰散痈量可重,中病即止不久 行” 。

至于 “舟楫之用,载药上行”一说,首先, 应溯古籍以求真,视具体病证配伍药物而定,切不 可胶柱鼓瑟。同时法由证立、方以法随,若抛开组 方原则,不先解决证的需要和药的不同,仅谈载浮 之法则难得其要领。其次,还应注意到病机差异, 桔梗不论上焦、下焦痰浊气血结滞之病皆可治之, 对前贤诸论当认真梳理学习,也要结合现代用药经 验,参考实验研究成果,综合判断,不可妄偏一 方,以致临证应用中因噎废食。此外,现代实验虽 对桔梗 “引经报使”和 “载药上行”的作用机制 进行了探索,通过现代药效、药理研究、化学成分 及药物成分体内趋向性分布等进行综合分析,所得 结果似可提供佐证,但尚未能深入阐释 “引经” 的体内作用机制和对药物的整体影响,也不足以完 全体现中医配伍的特色,有待采用更切合的研究方 法深入探讨。

来源:中医杂志 作者:王凯 张伯礼 崔远 武马妍 江丰

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